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二级甲等医院评审标准与评价细则(2011年评审标准)


二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容
开展合作项目; 开展合作项目; 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验; 、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验;

检查结果

检查方法
查阅医院、 卫生监督部门和相 查阅医院、卫生行政部门、 卫生行政部门、 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; 关部门

提供的资料或群众举报情况经查实;

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 外包、出租科室,违规 有□ 无□ 、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 外包、出租科室, ,外包 ,

有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 查阅文件资料; 查阅文件资料;

否 决 条 款

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 、 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的;

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 准; 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报; 、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报; 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

查阅卫生行政部门、 医院及其他相关部门关于 查阅卫生行政部门、 医院重大事件的记录; 医院重大事件的记录; 查阅医院、 卫生行政部门和物价主管部门提供 查阅医院、 的资料或群众举报情况经查实; 的资料或群众举报情况经查实;

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家; 、帮扶乡镇卫生院、 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务; 、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务; 11、未按规定上报医院数据、资料。 、未按规定上报医院数据、资料。 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 备注:被一票否决的医疗机构, 个月后可重新提交评审申请。 备注:被一票否决的医疗机构,整改 3 个月后可重新提交评审申请。

完成□ 未完成□ 完成□ 未完成□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

查阅医院帮扶记录, 查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况;卫生 了解受援医院情况; 院情况 行政部门提供的资料; 行政部门提供的资料;

查对资料。 查对资料。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表 创建“二级甲等医院”
一、医院管理(168 分) 医院管理(
项 内 目 容 评 审 标 准 1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、 1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、 职能科室 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 总务科、信息科等。 2.临床科室: 2.临床科室: 临床科室 一级临床科室: 一级临床科室: 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 感染科、重症医学科、预防保健科。 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室: 二级临床科室: 内科: 个以上专科,设消化、心血管、 内科:应有 4 个以上专科,设消化、心血管、 呼吸、血液等。 呼吸、血液等。 外科: 个以上专科,设普外、 外科:应设 3 个以上专科,设普外、泌尿外 骨科等。 科、骨科等。 妇产科:设妇科、产科。 妇产科:设妇科、产科。 儿科:设儿内科、新生儿科。 儿科:设儿内科、新生儿科。 3.院级重点专科: 3.院级重点专科:全院应有 3 个以上重点专 院级重点专科 科,每个重点专科具有 20 张以上床位数和必 要的医疗设备。 要的医疗设备。 4.医技科室 设药剂科、检验科、输血科( 医技科室: 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血 库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科 )、病理科、影像科、理疗( 病理科 合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 )、手术室 合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 营养室、超声、心电图等。 5.其他科室:图书馆( )、病案统计室。 5.其他科室:图书馆(室)、病案统计室。 其他科室 病案统计室 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 标准中所列科室齐全, ①标准中所列科室齐全,每缺一 科扣 1 分; 科室主任配备齐全, ②科室主任配备齐全,每缺一科 扣 0.5 分。 创建部 门 部门负 责人 主管领 导

3

查人事资料和职工花名册。 查人事资料和职工花名册。

3

同上。 同上。

一级科室每缺一科扣 1 分;二级 科室缺科扣 0.5 分。

(一) 科 室 设 置 (10 分)

1.5

同上。 同上。

每缺一个重点专科扣 1 分;每科 床位数少于 20 张扣 0.5 分。

2

同上。 同上。

每缺一科扣 0.2 分。

0.5

同上。 同上。
1

每缺一室扣 0.5 分。

项 目 内 容

评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。 一致。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5; 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5;床位 病床与工作人员之比 与病床护士之比≥1:0.43。 病床护士之比≥ 0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的 75%, 3.卫技人员占全院职工总数的 75%, 护理人 50%。 (不含非护理岗位上 员占卫技人员的 50%。 不含非护理岗位上 (

分 值 1 查资料。 查资料。

检 查 方 法

判 定 结 果 10%扣 20%不 超过 10%扣 0.5 分,超过 20%不 得分。 得分。 病床与工作人员之比每低 0.1 扣 2 分, 床护比低 0.01 扣 1 分。 卫生技术人员比例每低一个百

扣 分

得 分

扣分原 因

听汇报、查资料。了解:人员编制、 听汇报、查资料。了解:人员编制、人员学 4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。 人员编制。

4

同上。 同上。

分点分点扣 2 分; 护理人员比例 每低 1 个百分点扣 2 分。 4、一级科室、重点科室主任不 一级科室、 是副主任医师以上一科扣 1 分;

(二) 人 力 资 源 (20 分)

有护理职称人员) 有护理职称人员) 4.一级科室和重点专科学科带头人、 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 一级科室和重点专科学科带头人 任必须是副主任医师或以上医师担任; 任必须是副主任医师或以上医师担任;二 级科室主任应是主治以上医师担任。 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养, 重点学科建设和人才培养,有学科带头人 选拔与激励机制。 选拔与激励机制。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 卫技人员的梯队建设结构合理 2 查 2 一 3 个科室了解各类卫技人员的结构比 中级、初级医师结构比例合理结构。 中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 6.建立医师定期考核制度并落实。 建立医师定期考核制度并落实 7.医院领导、 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 医院领导 管理知识培训。 管理知识培训。 2 查医师定期考核档案。 查医师定期考核档案。 查阅相关资料。了解医院领导、 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 4 责人的职业化管理培训情况。 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 个学时。 (查培训 参加医院管理培训不少 24 个学时。 查培训 ( 证书、学分证、培训记录) 证书、学分证、培训记录) 3 查看相关文件、证书。 查看相关文件、证书。

二级科室主任不是主治医师以 上一科扣 1 分; 无学科带头人选 拔和激励机制扣 1 分。 各类卫技人员结构比例不合理

例是否合理,形成梯队。原则上要求:高级、 例是否合理,形成梯队。原则上要求:高级、 扣 1 分。 未开展扣 2 分。 职业化管理培训达不到要求, 每 职业化管理培训达不到要求, 1 人扣 1 分。

2

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、 制度、规范、规章等实施文件和组 织培训计划。重点是:《 :《医疗机构 织培训计划。重点是:《医疗机构 管理条例》《医疗事故处理条例 、 管理条例》《医疗事故处理条例》 、 医疗事故处理条例》 执业医师法》、《护士条例》、 》、《护士条例 《执业医师法》、《护士条例》、 母婴保护法》、《侵权责任法》 》、《侵权责任法 《母婴保护法》、《侵权责任法》 等。②提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。 录和整改措施。③检查法律法规执 行情况。 组织现场考试考核。 (抽 行情况。 组织现场考试考核。 抽 ④ ( 查医务人员 10 名) 核验《医疗机构执业许可证》 核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。 诊疗科目。 现场考核。 现场考核。抽查 2 一 3 个科室医务 人员,查验执业资格证及执业证, 人员, 查验执业资格证及执业证, 校验其执业地点、执业范围, 校验其执业地点、执业范围,了解 有无违法执业行为。 有无违法执业行为。 考核医院领导班子、 考核医院领导班子、职能处室负责 部分科主任、护士长( 人、部分科主任、护士长(15 人), 了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。 识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单; 子成员名单;提供职能科室人员名 工作计划和工作总结。 单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划 文件。 文件。 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。 责任制。

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 严格执行医疗卫生管理法律

5

①无相应的制度、 无相应的制度、 规范等文件扣 1 分。 80%扣 ②培训率低于 80%扣 1 分。③无督促 检查执行记录扣 1 分。④考试考核有 1 人不合格扣 1 分。⑤有较严重违法 行为者,此项不得分。 行为者,此项不得分。

(三) 依 法 执 业 (20 分)

2.按 医疗机构管理条例》的规定,《 ,《医 2.按《医疗机构管理条例》的规定,《医疗 机构执业许可证》合法、有效,按时校验; 机构执业许可证》合法、有效,按时校验; 法人、床位数、 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。 化应及时变更。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理, 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理,严 卫生技术人员实施执业资格准入管理 格执行《执业医师法》、《护士条例》 》、《护士条例 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。

5

①诊疗科目与执业许可证不符,发现 诊疗科目与执业许可证不符, 一个不符该科立即停业并扣 4 分。② 未及时变更注册扣 2 分。

5

卫生技术人员无执业证,发现 1 人扣 卫生技术人员无执业证, 如有超范围执业, 3 分,如有超范围执业,1 人扣 5 分。

4.医院每年有法律、法规培训计划, 4.医院每年有法律、法规培训计划,每年不 医院每年有法律 少于两次组织全院人员培训并有记录。 少于两次组织全院人员培训并有记录。 (四) 组 织 机 构 和 管 理 (20 分) 1.医院有健全的科学管理体系, 1.医院有健全的科学管理体系,有一个结构 医院有健全的科学管理体系 合理、分工明确、团结合作的领导班子。 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 2.医院有年度工作计划和中 医院有年度工作计划和中、 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 职工熟悉本职工作。 责,职工熟悉本职工作。

5

少 1 次培训记录扣 1 分,有 1 人不及 格扣 1 分。 医院无组织架构模式扣 1 分;领导班 子分工不明确扣 1 分;职能科室无计 划、无总结一科扣 1 分。 ①无年度计划扣 1 分,无中长期规划 ② 扣 1 分; 年度计划落实不好扣 1 分。 无相关规章制度缺一项扣 1 分,抽考 名科室领导, 3 名科室领导,有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。

4

3

3

3

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件;②了解院长目标责任制的实施 情况, 三重一大”事项( 情况,对“三重一大”事项(重大 事项决策、重要人事任免、 事项决策、重要人事任免、重要项 目安排、大额度资金使用情况 度资金使用情况) 目安排、大额度资金使用情况)有 无集体讨论; 无集体讨论;③了解院领导深入科 现场办公、查房情况; 室、现场办公、查房情况;④院长 任期目标责任制的实施情况。 任期目标责任制的实施情况。 查会议记录及其落实情况。 查会议记录及其落实情况。查行政 查房记录及发现问题的整改措施及 落实情况。 落实情况。 查职代会相关资料和医疗质量、 查职代会相关资料和医疗质量、医 疗安全管理、 疗安全管理、行风廉政建设等公开 情况。 情况。 查相关资料、 查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料, 和卫生统计信息次资料,现场查看 公示栏。 公示栏。 查医院有无突发公共事件、 查医院有无突发公共事件、灾害事 (含应急队伍组织、 故应急处理预案 含应急队伍组织、 应急设备、药品、通讯、 应急设备、药品、通讯、接纳成批 伤病员的预备方案), ),并组织演练 伤病员的预备方案),并组织演练 方案,活动记录。 方案,活动记录。 参加本地区急救医疗网, 参加本地区急救医疗网,能承担突 发公共卫生事件和灾害事故的紧急 医疗任务。(查记录、 。(查记录 医疗任务。(查记录、查询属地卫 生主管部门) 生主管部门) 查资料和记录。 查资料和记录。

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

(四) 组 织 机 构 和 管 理 (20 分)

4.实行院长负责制 建立科学决策机制, 实行院长负责制, 4.实行院长负责制,建立科学决策机制, “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 三重一大” 报批。 院领导把主要精力用于医院管理工作, 报批。 院领导把主要精力用于医院管理工作, 推进医院管理职业化进程。 推进医院管理职业化进程。

4

①无院长目标责任制扣 1 分;②院长 从事管理时间少于三分之二扣 1 分; ③重大事项未经集体讨论扣 3 分。

5.建立会议制度、行政查房制度。 5.建立会议制度、 建立会议制度 行政查房制度。会议制度: 会议制度: 院务会、行政办公会、中层干部会、 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度:医疗护理质量、 表大会等。行政查房制度:医疗护理质量、 医疗安全隐患、安全保卫工作、 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等 每月查房一次) (每月查房一次)。 6.医院成立职代会,有民主管理制度, 6.医院成立职代会,有民主管理制度,行使 医院成立职代会 民主权力。 民主权力。 7.全面推行院务公开工作 及时、 全面推行院务公开工作, 7.全面推行院务公开工作,及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据, 生行政部门上报院务公开和服务数据,有院 务公开制度和公示栏, 定期公开。 开展病人、 务公开制度和公示栏,定期公开。开展病人、 职工对院务的满意度调查。 职工对院务的满意度调查。 1.有突发事件(突发公共卫生事件、 1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事 有突发事件 医院内部突发事件) 故、医院内部突发事件)应急预案并组织演 练。

2

缺 1 项会议制度扣 1 分,会议决议不 落实 1 项扣 0.5 分;行政查房缺 1 项 纪录扣 1 分,发现问题无整改措施或 落实不好扣 1 分。 未成立职代会扣 0.5 分,未对重大事 项实行民主决策扣 1 分,内容不符流 于形式扣 1 分。 未按要求向卫生行政卫生部门上报 上报不及时、 开展情况和数据扣 2 分, 上报不及时、 不准确扣 1 分,无公示栏扣 1 分。未 开展满意度调查扣 1 分。 无突发公共卫生事件、 无突发公共卫生事件、灾害事故处理 预案或不完备扣 5 分;无组织演练扣 发现院内重大事件处理不及时 2 分;发现院内重大事件处理不及时 1 次扣 3 分。

2

2

5

(五) 应 急 管 理 (15 分)

2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。 疗救治任务。 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施,有效预防和控制传染病的传播,建立传 有效预防和控制传染病的传播, 染病应急值班制度。 染病应急值班制度。

5

参加急救任务不得力, 参加急救任务不得力,造成不良影响 1 次扣 3 分。

5

无制度或制度未落实扣 2 分。

4

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法 ①检查医院信息化建设规划、年度 检查医院信息化建设规划、 计划和预算; 计划和预算;②建立专职管理人员 和岗位职责; 和岗位职责;③制定医院网络和计 算机使用管理制度和操作规程。 算机使用管理制度和操作规程。 根据卫生部《 根据卫生部《医院信息系统基本功 能规范》的规定进行检查。 能规范》的规定进行检查。了解信 息网络是否健全, 息网络是否健全,是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 临床、 护理、 信息分析和反馈是动态的, 求。信息分析和反馈是动态的,与 时俱进的。 时俱进的。 检查是否系统安全、 ①检查是否系统安全、数据安全及 应急措施; 应急措施;②检查信息系统主机房 各项安全措施情况; 各项安全措施情况;③是否有防病 防火墙、 毒、防火墙、入侵监测等软件或硬 件设备; 是否有数据备份 据备份、 件设备;④是否有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施; 器备份和网络线路备份措施;⑤是 否有应急措施; 否有应急措施;⑥是否实行信息系 统操作权限分级管理, 统操作权限分级管理,是否有管理 人员授权机制。 人员授权机制。 现场考核、检查。 现场考核、检查。 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点: 检查。检查要点:①有病案管理委 员会,定期研究管理工作; 员会,定期研究管理工作;②病案 首页要完整无缺项; 首页要完整无缺项;③使用 ICD 编 1%; 码,编码错漏率少于 1%;④登记及 索引完备; 索引完备;⑤首页诊断和手术操作 名称规范; 名称规范;⑥有病案质量检查制度 并做好质控记录。 并做好质控记录。

判定结果 无规划扣 0.5 分,无预算扣 0.5 分, 无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 0.5。 分,无规章制度和操作规程扣 0.5。

扣 分

得 分

扣分 原因

1.医院信息化建设规划和专职管理人员、 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 医院信息化建设规划和专职管理人员 费保障、规章制度和操作规程。 费保障、规章制度和操作规程。

2

2.根据卫生部 医院信息系统基本功能规范》 《 2.根据卫生部 医院信息系统基本功能规范》 的规定,满足医院管理和临床工作需要。 的规定,满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 息系统能及时、准确、收集、 整理、 反馈有关医院管理和临床信息 有关医院管理和临床信息。 反馈有关医院管理和临床信息。

2

医院未建信息网络不得分, 医院未建信息网络不得分,不完善根 据情况适当扣分; 据情况适当扣分 ; 不能满足管理临 护理、 床、护理、医技等部门需要扣 2 分。

(六) 信 息 管 理 (20) 3.严格执行信息化的安全和保密制度, 3.严格执行信息化的安全和保密制度,保障 严格执行信息化的安全和保密制度 系统安全,保护患者隐私。 系统安全,保护患者隐私。 3

①没有独立的主机房扣 1 分;②没有 应急措施扣 1 分;③没有防病毒、防 没有防病毒、 火墙、 火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣 没有数据备份、 0.5 分;④没有数据备份、服务器备 份和网络线路备份措施扣 0.5 分;⑤ 未实行信息系统操作权限分级管理 扣 0.5 分;⑥没有管理人员授权机制 各项措施不完善适当扣分。 扣 0.5 分。 各项措施不完善适当扣分。 无制度扣 1 分,服务不规范扣 1 分。

4.图书馆( 4.图书馆(室)管理规范、符合要求。 图书馆 管理规范、符合要求。

2

建立病案并落实病案管理制度, 5.建立病案并落实病案管理制度,病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。 生部和省卫生厅规定进行管理。

4

要点中有一条达不到扣 1 分。

5

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证; 准确、及时、 的上岗证;②准确、及时、全面完 成各项规定报表; 成各项规定报表;③必须用病案首 页统计原始资料, 页统计原始资料,保证统计数据质 主要诊断选择、 编码, 量;④主要诊断选择、ICD 编码, 手术操作编码、诊断符合情况, 手术操作编码、诊断符合情况,确 定要准确, 定要准确,各项统计数据录入计算 机操作无误; 机操作无误;⑤从计算机网络通过 挂号、收费,收集统计、 挂号、收费,收集统计、各医师门 诊工作量及工时数; 诊工作量及工时数;⑥有健全的职 能科及临床科室反馈信息的制度。 能科及临床科室反馈信息的制度。 定期向医院领导报送统计报表信 每年度编篡《 息;⑦每年度编篡《年度统计资料 汇编》。汇编收集内容丰富, 》。汇编收集内容丰富 汇编》。汇编收集内容丰富,有重 有对比、有分析, 点、有对比、有分析,同时运用文 表格、图形形式表现; 字、表格、图形形式表现;⑧有健 全的统计台帐, 全的统计台帐,住院死亡病人一览 住院抢救危重病人一览表, 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必备台帐。 手术病人一览表为必备台帐。 查看医院计算机系统, 抽查 10 分电 查看医院计算机系统, 子病历。 子病历。 查核医院财务科( 查核医院财务科(处)人员岗位设置 是否合理, 是否合理,有无健全的工作制度, 有无健全的工作制度,岗 位责任、分工合理、职责明确。 位责任、分工合理、职责明确。医院 有无一切收入归财务科统一管理。 有无一切收入归财务科统一管理。 查资料、凭证、帐表, 查资料、凭证、帐表,了解医院财 务工作是否落实。要点: 务工作是否落实。要点:①会计科 目设置是否符合规定,会计帐簿、 目设置是否符合规定,会计帐簿、 会计报表是否符合规定; 会计报表是否符合规定;②收支标 准有无制度要求; 银行存款、 准有无制度要求;③银行存款、现 金按规定管理、空白支票不出门; 金按规定管理、空白支票不出门; 帐务处理合法,不弄虚作假。 ④帐务处理合法,不弄虚作假。 查核医院前一年的财务预算、 查核医院前一年的财务预算、了解 是否严格执行预算。 是否严格执行预算。
6

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

(六) 信 息 管 理 (20)

6.统计室管理。各种统计、 6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准, 严格执行卫生厅的报表制度。 家和部颁标准, 严格执行卫生厅的报表制度。

4

要点 1、6、8 达不到扣 0.5 分; 要点 2 达不到扣 1.5 分; 要点 3、5、7 达不到扣 1 分; 要点 4 达不到扣 0.5 分。

7.建立电子病历及合理用计算机系统 建立电子病历及合理用计算机系统, 7.建立电子病历及合理用计算机系统,有电 子病历书写及管理规范,符合卫生部《 子病历书写及管理规范,符合卫生部《电子 病历基本规范》(2010) 》(2010 病历基本规范》(2010)。 1.医院设置一个财务管理部门, 1.医院设置一个财务管理部门,并按工作需 医院设置一个财务管理部门 要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、 要科学设置会计岗位。 医院的一切财务收支、 核算必须纳入财务部门统一管理。 核算必须纳入财务部门统一管理。 (七) 财 务 管 理 (28 分)

3

无电子病历管理规范扣 2 分,不符合 卫生部标准要求扣 2 分,有一份电子 病历未按规范书写扣 1 分。 无工作制度、工作人员分工不合理、 无工作制度、工作人员分工不合理、 职责不明确扣 2 分;医院一切收入未 医院一切收入未 归财务科管理不得分。 归财务科管理不得分。

3

2.按照《会计法》、 医院会计制度》 《医院会计制度 2.按照《会计法》、 医院会计制度》和《医 按照 《 院财务制度》及国家有关规定、 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 建立帐簿、进行会计核算、 目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。 表及债权债务的核算。 3.按照 预算法》 按照《 3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定,科学、合理、真实、 关规定,科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算,并严格执行预算。 院收支预算,并严格执行预算。

4

发现弄虚作假不得分, 发现弄虚作假不得分,每违反一个要 点扣 1 分。

2

无财务预算, 无财务预算,用款无计划扣 2 分。

项 目 内 容

评 审 标 准 4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 4.医院建立财务管理和内部稽核、 医院建立财务管理和内部稽核 制度。加强医院成本核算,降低运行成本。 制度。加强医院成本核算,降低运行成本。 5.建立规范的经济活动决策机制和程序, 5.建立规范的经济活动决策机制和程序,重 建立规范的经济活动决策机制和程序

分值

检 查 方 法 查核医院前一年的财务决算、 查核医院前一年的财务决算、财务

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

4

分析报告;查医院成本核算工作方 分析报告; 案与实施效果。 案与实施效果。

不符合要求扣 2 分。

(七) 财 务 管 理 (28 分)

大项目集体讨论后按规定程序报批。 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。 大经济事项领导负责制和责任追究制。 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 建立医院奖金分配综合目标考核制度 7.医疗服务收费合理,无乱收费、 7.医疗服务收费合理,无乱收费、另立收费 医疗服务收费合理 项目等。 项目等。 8.医院配备专职物价管理员, 8.医院配备专职物价管理员,严格执行医疗 医院配备专职物价管理员 收费标准,定期组织检查。 收费标准,定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价,设立门诊、 目明码标价,设立门诊、住院价格信息查询 电脑,实行一日清单制提供查询。 电脑,实行一日清单制提供查询。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 有适宜的医疗仪器设备管理保障组织

4

查资料了解重大项目报批程序。 查资料了解重大项目报批程序。 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。 标管理考核制度及实施情况。 查门诊处方、病历, 查门诊处方、病历,住院患者出院 收费单( 份病历) 收费单(抽查 20 份病历)

重大项目、 重大项目、大额资金使用审批程序不 到位扣 2 分。 无分配方案、 无分配方案、违反规定扣 1 分,不按 分配方案分发奖金扣 2 分。 发现 1 例乱收费扣 5 分。

3 5

3

查看资料与实地考察。 查看资料与实地考察。

未配备专职人员扣 1 分;未明码标价 扣 1 分; 未设立价格信息查询扣 1 分。

(八) 医 疗 设 备 管 理 (15 分)

章制度与人员职责。 章制度与人员职责。

4

设备科工作制度是否健全, 设备科工作制度是否健全,工程人 员岗位职责是否明确。 员岗位职责是否明确。 万元以上) 查核 3 一 5 件(100 万元以上)设

组织、 组织、制度不落实扣 1 分,工作职责 不到位扣 不到位扣 1 分。

2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、 建立健全设备 保养、维修、更新和应用分析制度。 保养、维修、更新和应用分析制度。

4

备运行分析文件挡案、 备运行分析文件挡案、成本分析的 资料、报表、报告。查维修记录。 资料、报表、报告。查维修记录。 了解使用、维修、保养情况。 了解使用、维修、保养情况。

大型设备管理不到位,使用、维修、 大型设备管理不到位,使用、维修、 保养不好, 保养不好,一件扣 2 分。

3.按照《大型医用设备配置管理办法》 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 按照 定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 4.有保障设备于完好状态的制度与规范, 4.有保障设备于完好状态的制度与规范,急 救生命支持系统设备保持待用状态,建立全 救生命支持系统设备保持待用状态, 院应急调配机制。 院应急调配机制。

3

抽查前二年购入 100 万元以上设备 的挡案,了解配置情况是否合理。 的挡案,了解配置情况是否合理。 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。 及使用情况。

购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣 2 分。 现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣 2 分。

4

7

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

1.有后勤保障管理组织 有后勤保障管理组织, 1.有后勤保障管理组织,规章制度和人员岗 位职责。 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念,满足医疗服务流程需要。 的服务理念,满足医疗服务流程需要。水、 物资供应等后勤保障满足医院运行。 气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。 有节能评估方案和效果。 有节能评估方案和效果。

3

①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况, 是否做到三通(水通、 与执行情况, 是否做到三通 水通、 ( 气通、电通),不发生三漏(漏水、 ),不发生三漏 气通、电通),不发生三漏(漏水、 漏电、漏气); );② 漏电、漏气);②查后勤员工的质 检查项目有一项达不到扣 0.5 分,无 量安全教育情况; 量安全教育情况;③救护车配备齐 节能评估方案和效果评估扣 1 分。 保证医疗、 全、保证医疗、抢救转送病人的需 洗衣管理符合规范要求, 要;④洗衣管理符合规范要求,工 衣和病衣、 传染病人衣服分开洗涤, 衣和病衣、 传染病人衣服分开洗涤, 防止交叉感染。 防止交叉感染。 现场考察,了解情况。 现场考察,了解情况。 听汇报及现场考察。了解后勤或临 听汇报及现场考察。 床支持中心的工作情况。 床支持中心的工作情况。 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况; 治疗饮食种类及质量情况;②现场 了解营养科( 了解营养科(室)介入监督指导情 查营养科( 况,查营养科(室)监督登记台账 及信息反馈结果记录; 及信息反馈结果记录;③职工及病 人食堂的食品卫生安全等是否符合 要求; 查登记本及问卷调查。 要求;④查登记本及问卷调查。 物资管理不健全, 物资管理不健全,缺 1 项扣 1 分。 未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣 2 分;不建全扣 1 分。 治疗饮食种类不能满足临床需要、 治疗饮食种类不能满足临床需要、制 作质量不符合要求扣 2 分;营养科的 监督结果未引起医院有关职能部门 重视、 重视、没有及时有效处理扣 2 分;质 量控制管理和监控措施未达标, 量控制管理和监控措施未达标,每项 扣 1 分;一项不符合国家食品安全法 不得分。 不得分。

2.物资实行定额管理,有健全的采购、 2.物资实行定额管理, 物资实行定额管理 有健全的采购、验收、 验收、 入库、发放、报废等制度。 入库、发放、报废等制度。 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、 后勤部门负责接送病人检查 物品、送药、物资领取及运送、财务结算等 物品、 送药、 物资领取及运送、 工作。 工作。 (九) 总 务 管 理 (20 分) 4.为员工提供餐饮服务, 4.为员工提供餐饮服务,配合营养室为患者 为员工提供餐饮服务 提供营养配餐和治疗饮食制作服务, 提供营养配餐和治疗饮食制作服务,满足患 者治疗需要,保证饮食卫生安全。 者治疗需要,保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作, 须按照营养医师制订食谱制作,并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%, 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%,治疗 膳食就餐率≥80%,患者满意率为≥80%。 膳食就餐率≥80%,患者满意率为≥80%。

2 2

3

5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 医疗废物和污水处理符合国家规定

3

查医疗废物处理是否符合《 查医疗废物处理是否符合《医疗废 物管理条例》,污水处理是否符合 物管理条例》,污水处理是否符合 污水处理达不到要求扣 3 分,污物处 》, 环保部门、 疾控部门要求。 查环保、 环保部门、 疾控部门要求。 查环保、 理达不到要求扣 3 分。 疾控部门定期检测的相关资料 定期检测的相关资料。 疾控部门定期检测的相关资料。 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。 度是否健全。 重点检查: 院内无乱搭、乱建、 重点检查:①院内无乱搭、乱建、 乱堆放杂物;车辆、 乱堆放杂物;车辆、自行车按规定 停放; 院区内标志清晰, 停放;②院区内标志清晰,病区内 设有安静、禁烟的标志。 设有安静、禁烟的标志。有严格的 探视制度; 医院环境清洁卫生, 探视制度;③医院环境清洁卫生, 30%以上 以上。 绿化占地面积 30%以上。 抽查 10 名工勤人员的相关知识培 训证书。 训证书。
8

6.安全保卫组织健全 制度完善,人员、 安全保卫组织健全, 6.安全保卫组织健全,制度完善,人员、设 备、设施满足要求。 设施满足要求。

2

组织不健全、 组织不健全、制度不落实扣 2 分。

7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、 7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 医院环境整齐 生好,有卫生检查、评比制度,有专人负责。 生好,有卫生检查、评比制度,有专人负责。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。 相关知识培训。

2

有一项达不到扣 1 分。

3

无培训证书者每一人扣 0.5 分。

二、医疗质量管理(260 分) 医疗质量管理(
项 目 内 容 评 审 标 准 1.医疗质量管理体系 1.医疗质量管理体系 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

(一) 医 疗 管 理 (40 分)

建立院、科二级质量管理体系, ⑴建立院、科二级质量管理体系,院长作为 医疗质量管理第一责任人, 医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作, 疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科 室的质量管理工作。 室的质量管理工作。

2

听汇报、查计划、 听汇报、查计划、实施方案 查核 有关资料: 有关资料: 了解院、 ①了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况,医务科、 质控网络组织情况,医务科、质控 科、 护理部的组织及人员配备情况, 护理部的组织及人员配备情况, 工作制度,互相配合情况。 工作制度,互相配合情况。②业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。 熟悉、重视。是否有定期或不定期 要点① 项中, 项达不到扣 要点①到④项中,有1项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、 召开相关会议研究医疗质量、医疗 0.5 分。 安全等问题。 有无定期到临床检查、 安全等问题。 有无定期到临床检查、 督促、处理医疗质量相关重大问题 督促、 查会议记录) (查会议记录)③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时, 故或医疗纠纷时,院长有无参与指 导处理。 查记录) 导处理。(查记录)④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。 医务科、质控科、医院感染科、 医务科、质控科、医院感染科、门 诊办公室、 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医疗、护理、医技、输血、 动,对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育, 药品、病案部门进行质量教育,监 检查、 督、检查、提出持续改进意见 查各质量管理组织工作职责、 查各质量管理组织工作职责、制度 并执行情况(查活动记录、 并执行情况(查活动记录、会议记 录)。 对医务科、质控科、护理部、院感科、 对医务科、质控科、 护理部、院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位, 门诊办公室职责不明或工作不到位, 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 管理,指导、监督、检查、 管理,指导、监督、检查、考核和评价质量 管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、 管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 建立医疗质量管理组织, ⑶建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 血管理委员会和护理质量管理委员会, 血管理委员会和护理质量管理委员会,定期 研究医疗质量管理等相关问题。 研究医疗质量管理等相关问题。

2

4

标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣 1 分,工作职责不 到位扣 1 分。

9

项 目 内 容

评 审 标 准 2.全程医疗质量管理与持续改进 2.全程医疗质量管理与持续改进

分值

检 查 方 法 查阅有关资料,了解: 查阅有关资料,了解: 医院全面质量管理实施方案, ①医院全面质量管理实施方案,组 织实施过程中的各种纪录资料、 织实施过程中的各种纪录资料、文 监督管理机制是否完善, 件;②监督管理机制是否完善,措 施执行情况和整改意见等( 施执行情况和整改意见等(举例说 明)。 检查医院必备的医疗管理制度: ①检查医院必备的医疗管理制度: 病房管理制度、门诊管理制度、 病房管理制度、门诊管理制度、急 管理制度、护理工作制度、 诊管理制度、护理工作制度、病历 书写制度,查房制度、医嘱制度、 书写制度,查房制度、医嘱制度、 查对制度、会诊制度、值班、 查对制度、会诊制度、值班、交接 班制度、病例讨论制度、 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 制度等等。 有本院的诊疗常规、 制度等等。②有本院的诊疗常规、 各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。 标准。 按单病种质量控制指标要求检查: 按单病种质量控制指标要求检查: 急性心肌梗死、心力衰竭、 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 人社区获得性肺炎、 缺血性脑梗死、 人社区获得性肺炎、 缺血性脑梗死、 髋膝关节置换术、 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术的质量控制管理。 植术的质量控制管理。 查相关制度和文件; 查相关制度和文件;查实施临床路 径科室工作文本和管理档案; 径科室工作文本和管理档案;查相 关工作记录。 关工作记录。 查阅有关资料, 查阅有关资料,检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 直报制度及执行情况。 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定, 科建设是否符合有关规定,医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。 员掌握传染病防治知识的知晓度。 查阅有关医疗安全的规章制度、 查阅有关医疗安全的规章制度、资 料和登记本。 料和登记本。

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案 并组织实施。 并组织实施。

①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 无监督措施扣 1 分。

3

技术操 ⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、 健全医院医疗规章制度,诊疗常规、 作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。 作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。 (一) 医 疗 管 理 (40 分)

5

①必备的医疗管理制度缺一项或不 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 作规程扣 2 分,无医疗护理质量标准 扣 1 分。

⑶开展单病种质量监控管理。 开展单病种质量监控管理。

3

无开展单病种质量监控管理扣 3 分, 质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 分。

积极推行临床路径管理。 ⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度; 临床路径开发和实施的规划和制度;成立医 院临床路径管理委员会,对常见病、 院临床路径管理委员会,对常见病、多发病 实施临床路径管理, 实施临床路径管理,相关科室有良好的流程 管理文本和训练。 管理文本和训练。 ⑸传染病的管理:严格执行传染病防治法的 传染病的管理: 法规、规章和技术操作规范, 法规、规章和技术操作规范,建立健全的规 章制度并组织实施, 章制度并组织实施,法定传染病报告率 100% 0%。 100%。 ⑹高度重视医疗安全,增强全院人员的安全 高度重视医疗安全, 意识, 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 意识, 加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。 有防范和处理的流程和措施。 有防范和处理的流程和措施。

5

无规划、 未开展扣 4 分; 无规划、 制度扣 1 分; 管理组织未健全扣 1 分;科室实施不 规范扣 2 分。

4

一项不落实扣 1 分。

2

医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 (具体见医疗安全管理扣分标准 分。 具体见医疗安全管理扣分标准) (具体见医疗安全管理扣分标准)

10

项 目 内 容

评 审 标 准 3.医疗技术管理 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 符合诊疗科目范围,符合伦理原则, 应,符合诊疗科目范围,符合伦理原则,技 术应用保障安全、有效。 术应用保障安全、有效。 ⑵医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技 医疗技术管理符合规定, 术和人员资质准入、分级管理、 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。 档案管理制度。 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 费用等情况进行全程追踪管理和评价, 费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时 发现医疗技术风险,采取相应措施, 发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风 险。 科研项目的医疗技术符合法律、 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则,在科研过程中, 学伦理原则,在科研过程中,充分尊重患者 的知情权和选择权,签署知情同意书, 的知情权和选择权,签署知情同意书,保护 患者安全。 患者安全。 ⑸实行手术分级管理制度,重大手术报告、 实行手术分级管理制度,重大手术报告、 审批制度。 审批制度。

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

1

按《医疗技术临床应用管理办法》要求 医疗技术临床应用管理办法》 检查医院医疗技术服务与功能、 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应,诊疗科目是否符合规定。 否相适应,诊疗科目是否符合规定。 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全;开展新技术、 制度是否健全;开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。 准入、应用、评价是否符合制度规定。 查有无医疗技术风险处置预案: 查有无医疗技术风险处置预案:①查核 资料,了解开展新医疗技术的安全、 资料,了解开展新医疗技术的安全、质 疗效、费用等情况。 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当, 风险问题时采取措施是否得当,降低风 险程度。 险程度。 查医院医学伦理委员会的活动记录, ①查医院医学伦理委员会的活动记录, 了解科研项目是否符合伦理原则。 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。 开展新技术、 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。 项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①查看资料是否有手术分级管理制度; 查看资料是否有手术分级管理制度; 参看资料是否有重大手术报告、 ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度; 制度;③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。 术情况。 查阅医务人员“三基”培训计划, ① 查阅医务人员“三基”培训计划,组 织实施方案并组织落实情况, 织实施方案并组织落实情况,有各科室 组织医务人员学习计划, 组织医务人员学习计划,讲课内容考核 情况。 (现场随机抽 情况。 现场随机抽 30 名医务人员进行 ( 三基理论考试, 三基理论考试,参考人员成绩必须 80 分以上; 分以上;随即抽 5 医务人员进行现场急 救技术考核, 分以上。 救技术考核,考核成绩必须 90 分以上。 抽考人员为 45 岁以下临床一线医务人 员) 查阅资料及实地调查研究,进行综合评 查阅资料及实地调查研究, 价;查医院对急救技术的培训和考核记 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核, 救技术考核,抽考人数不少于 5 人。 份病历: 全院随机抽查 50 份病历: 包括有运行病 重点检查医疗核心制度), ),评 历 20 份(重点检查医疗核心制度),评 审年度前 3 年的出院病历 30 份, 其中死 按规范要求评分。 亡病历 5 份,按规范要求评分。

有未经批准、 有未经批准、未经临床实践开展 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。 新技术、 无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣 1 分。 发现有一项重大的新技术、 发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣 1 分。 ①缺 1 项资料扣 1 分。 ②有一例遇到技术风险处理不 造成损害不得分。 当,造成损害不得分。 ①医学伦理委员会不活动的扣 3 分。 无开展新技术审批扣 1 分。 ② ③无知情同意书扣 1 分。 ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 手术无报告、 手术无报告、审批记录扣 1 分。 未按手术权限开展手术, ③未按手术权限开展手术,1 例 扣1分

2

(一) 医 疗 管 理 (40 分)

2

2

3

(二) “三 基” “三 严” 培训 与 管理 (30 分) (三) 病 历 质 量 (50 分)

1.医院要坚持对医务人员基础理论 医院要坚持对医务人员基础理论、 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识(三基)训练,培养严格要求、 基本知识(三基)训练,培养严格要求、 严密组织、严谨态度(三严)作风。 三基” 严密组织、严谨态度(三严)作风。“三基” 培训必须全员参与 三基” 必须全员参与, 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 含三基理论考试)。 标(含三基理论考试)。

15

三基” 无“三基”培训计划扣 2 分,无 方案或不落实扣 5 分。(理论考 。(理论考 核一人不达标扣 0.5 分;技能考 核一人不达标扣 1.5 分。)

2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 要将 活动和管理工作中, 活动和管理工作中,医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。 复苏等急救技术。

15

根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分, 价酌情扣分,平时未进行考核或 培训扣 2 分,评审时考核 1 人不 及格扣 1 分。

病历质量按《广东省病历书写规范》 病历质量按《广东省病历书写规范》要求管 甲级病历率≥90%,无丙级病历。 理,甲级病历率≥90%,无丙级病历。

50

甲级病案率每低≤1%扣 甲级病案率每低≤1%扣 1 分,发 现一份丙级病历扣 30 分。

11

项 目 内 容

评 审 标 准 1.按照《医院感染管理办法》要求, 1.按照《医院感染管理办法》要求,制定并 按照 落实医院感染管理的相关规章制度, 落实医院感染管理的相关规章制度,建立健 全组织管理体系,全院布局、流程符合医院 全组织管理体系,全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 感染控制的要求。 ⑴有医院感染管理委员会,成员要符合《医 有医院感染管理委员会,成员要符合《 院感染管理办法》规定, 院感染管理办法》规定,每半年召开一次会 议;有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组(由科主任及相关人员组成),职 管理小组(由科主任及相关人员组成),职 ), 责明确,制度健全; 责明确,制度健全;医院感染管理科配备的

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

查医院文件及会议记录,了解医院感染 查医院文件及会议记录, 管理委员会工作情况, 管理委员会工作情况,是否有医院感染 管理年度工作计划与总结, 管理年度工作计划与总结,工作会议及 3 总结内容有分析、有问题及改进措施, 总结内容有分析、有问题及改进措施, 能体现持续质量改进;抽查临床、 能体现持续质量改进;抽查临床、医技 个科室, 各 2 个科室,了解感染管理小组工作落 实情况。 实情况。

医院未建立医院感染科扣 3 分, 资料不完备, 资料不完备,缺一项扣 1 分;有 1 个科未建小组扣 1 分;人员与 科室不符( 科室不符(主要人员变动未及时 调整小组) 调整小组)扣 0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣 1 分; 少 1 次会议扣 0.5 分。

(四) 医 院 感 染 管 理 (50 分)

专兼职人员能满足开展工作的需要( 专兼职人员能满足开展工作的需要(每 250 张床位配备 1 人)。 ⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制 度,医院感染流行、 医院感染流行、暴发的报告与控制制度, 暴发的报告与控制制度, 消毒隔离制度, 消毒隔离制度, 重点科室医院感染管理制度, 重点科室医院感染管理制度, 医院环境卫生学监测制度, 医院环境卫生学监测制度,医院感染管理知 识全员培训教育制度,医院感染管理考核、 识全员培训教育制度,医院感染管理考核、 考评奖惩制度,消毒药械购置、 考评奖惩制度,消毒药械购置、验收及管理 制度,职业暴露及员工职业安全防控制度, 制度,职业暴露及员工职业安全防控制度, 医疗废物管理制度等。 医疗废物管理制度等。 ⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染 医院布局、 预防与控制要求。医院在扩建或改建前, 预防与控制要求。医院在扩建或改建前,须 有医院感染专职人员参与图纸设计, 有医院感染专职人员参与图纸设计,工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 收前应经过医院感染专职人员的认定。 重点部门手术室、ICU、产房、 重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点 部门分区合理,配置的消毒、 部门分区合理,配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 2 3

查阅文字资料,现场考核有关人员(5 查阅文字资料,现场考核有关人员( 对工作制度以及报告流程熟练情况, 少 1 项制度扣 0.5 分;1 人掌握 人) 对工作制度以及报告流程熟练情况, 100%。 达到 100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。 落实情况。 扣完为止。 不熟练扣 0.5 分,扣完为止。

查阅近三年新建或扩建、 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计 图纸及院感管理部门书面意见。实地查 图纸及院感管理部门书面意见。 及院感管理部门书面意见 看已建成医院的布局,门诊、 看已建成医院的布局,门诊、重点部门 人流、物流。 人流、物流。

医院和重点部门布局、 医院和重点部门布局、流程不符 合要求 1 个扣 1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣 2 分。

12

项 目 内 容

评 审 标 准 2.落实医院感染的病例监测 消毒灭菌监测、 落实医院感染的病例监测、 消毒灭菌监测、 2.落实医院感染的病例监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 医院开展全院性医院感染基线监测( ⑴医院开展全院性医院感染基线监测(不少 于 2 年,新建医院至少已开展基线性监测) 新建医院至少已开展基线性监测) ⑵有医院感染监测年度计划;每年至少开展 有医院感染监测年度计划; 一次现患率调查,根据发现的问题开展目标 一次现患率调查, 性监测;对选定目标(1-2 项)的连续监测 性监测;对选定目标( 时间不少于 6 个月;全院医院感染情况、耐 个月; 全院医院感染情况、 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈;根 药菌感染情况应与有关部门沟通、 反馈; 据目标性监测中发现的问题, 据目标性监测中发现的问题, 采取干预措施, 采取干预措施, 体现持续改进的工作思路。 体现持续改进的工作思路。

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

1

查阅医院基线调查资料。 查阅医院基线调查资料。 查阅文件、计划、有关资料、记录,包 查阅文件、 计划、 有关资料、 记录, 括 MDRO 如 MRSA、VRE、产 ESBL 细菌等 MRSA、VRE、 细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 的监测资料。 耐药菌的检测技术及警示报告,是否定 耐药菌的检测技术及警示报告, 期发布本院细菌药敏报告。 期发布本院细菌药敏报告。

未开展监测的扣 1 分,基线资料 少 1 年扣 1 分。

2

(四) 医 院 感 染 管 理 (50 分)

⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。 医院感染暴发处置制度完善、落实。 2

无计划扣 0.5 分;未开展现患率 调查、目标性监测的,各扣 0.5 调查、 目标性监测的, 分;目标性监测达不到要求各扣 0.5 分;未与有关部门沟通、反 未与有关部门沟通、 馈或改进扣 1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣 1 分;未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。 扣完为止。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 未按要求报告医院感染暴发事 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 件或无控制感染暴发程序扣 1 感染监测资料;现场抽查3 感染监测资料;现场抽查3名医务人员 分;医务人员对医院感染暴发处 医生、 护士、 微生物检验人员各1 (医生、 护士、 微生物检验人员各1人) 置等知识不熟悉,一人次扣 0.5 , 置等知识不熟悉, 对医院感染暴发的认知程度。 对医院感染暴发的认知程度。 分。无暴发的调查和书面总结的 扣 1 分。 发现 1 个部门不符合要求 1 项扣 0.5 分, 未开展 1 项监测扣 1 分; 监测记录少 1 次扣 1 分;监测资 监测结果有问题, 料造假扣 2 分; 监测结果有问题, 未提出改进措施及事后监督的 扣 1 分。

消毒灭菌效果监测符合规范, ⑷消毒灭菌效果监测符合规范,包括使用中 的消毒剂、灭菌剂监测, 的消毒剂、灭菌剂监测,高压蒸汽灭菌和环 氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测, 氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测,内镜消 毒灭菌监测,血液净化系统消毒灭菌监测。 毒灭菌监测,血液净化系统消毒灭菌监测。 2

每月按《医院感染管理办法》 ⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一 次重点部门、科室如:(手术室、 次重点部门、科室如:(手术室、重症医学 :(手术室 ICU)病房( )、产房 母婴室、 产房、 科(ICU)病房(室)、产房、母婴室、新生 儿病房、骨髓移植室、血透室、 儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病 科等)进行目标或环境卫生学监测(空气、 科等)进行目标或环境卫生学监测(空气、 物表、 护人员手)。 物表、医护人员手)。

个病区;实地查看供应室、 抽查 2 个病区;实地查看供应室、口腔 科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭 手术室、 菌检测情况和监测记录、报告单。 菌检测情况和监测记录、报告单。现场 核查使用中的消毒剂、 核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢 等离子体灭菌、 等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和 效果监测资料;核查透析用水、 效果监测资料;核查透析用水、透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资 并有持续质量改进措施。 料;并有持续质量改进措施。 查监测资料。 查监测资料。

有 1 处不合格扣 0.5 分。监测资 料造假扣 3 分。

3

13

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重 查阅特殊区域管理制度及现场查看重 点部门管理情况; 内镜室的布局、 点部门管理情况;②内镜室的布局、设 备设施、清洗消毒灭菌, 备设施、清洗消毒灭菌,应符合卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范》 《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004 年版)要求; 口腔科器械清洗、 年版)要求; 口腔科器械清洗、 ③ 消毒工 作区域与诊疗区域分开, 作区域与诊疗区域分开,口腔诊疗器械 包括手机的清洗消毒设备、 流程、 方法、 包括手机的清洗消毒设备、 流程、 方法、 监测应符合卫生部《 监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗 器械消毒技术操作规范》要求; 器械消毒技术操作规范》要求;④消毒 供应室分区明确、流程合理,清洗、 供应室分区明确、流程合理,清洗、消 包装与灭菌等设施与设备符合要求, 毒、 包装与灭菌等设施与设备符合要求, 器械的清洗、 包装与灭菌方法符合规定, 器械的清洗、 包装与灭菌方法符合规定, 应开展的各种监测规范、项目齐全、 应开展的各种监测规范、项目齐全、记 录完善,有持续质量改进措施; 录完善,有持续质量改进措施;⑤手术 产房、ICU、导管室、血液透析室、 室、产房、ICU、导管室、血液透析室、 新生儿病房布局合理 病房布局合理; 新生儿病房布局合理;⑥查看重点部门 医院感染预防和控制措施的实施情况。 医院感染预防和控制措施的实施情况。 病人: 现场查看 ICU 病人:①人工气道患者尽 30- 度体位, 可能采取床头抬高 30-45 度体位,且尽 可能采用无创通气; 可能采用无创通气;②吸痰时严格无菌 操作; 重复使用的呼吸机管道、 操作;③重复使用的呼吸机管道、雾化 须灭菌或高水平消毒、 呼吸机管道, 器, 须灭菌或高水平消毒、 呼吸机管道, 每周更换 1-2 次,如有明显分泌物污染 则及时更换; 则及时更换;④对危重病人须注意口腔 卫生,实施正确的口腔护理; 卫生,实施正确的口腔护理;现场查看 病人置管情况,询问医生及护士, 病人置管情况,询问医生及护士,了解 其知识掌握情况; 其知识掌握情况;⑤医护人员严格执行 无菌操作,严禁在感染处穿刺, 无菌操作,严禁在感染处穿刺,内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治 疗巾; 透析设备、 疗巾;⑥透析设备、用品的消毒管理符 合规范要求; 查呼吸机相关感染、 合规范要求;⑦查呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 流感染、 流感染、手术部位感染等的相关监测资 料。

判 定 结 果 ①要点 1 任 1 特殊区域无管理制 度扣 1 分,管理达不到要求一部 门扣 1-2 分。 ②要点 2 任一项达不到规范要求 扣 1-2 分 。 ③要点 3 达不到规范要求扣 2 分。 ④要点 4 任一项达不到要求扣 2 分。 ⑤要点 5 任 1 部门达不到扣 1 分。 ⑥要点 6 任一部门感染预防措施 不到位扣 1 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

3.医院感染控制重点部门的管理符合要求 医院感染控制重点部门的管理符合要求, 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求, 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液 透析室、导管室、 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应 室等。 室等。

11

(四) 医 院 感 染 管 理 (50 分) 4.加强对医院感染控制重点项目的管理 加强对医院感染控制重点项目的管理, 4.加强对医院感染控制重点项目的管理,包 括呼吸机相关性肺炎、 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致尿路感染、 感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位 感染、透析相关感染等; 感染、透析相关感染等;加强对抗菌药物的 合理应用管理。 合理应用管理。

11

①要点 1 一人一项不合格扣 0.5 分。②I 类切口感染超标或无监 测数据扣 1 分;③无本院抗菌药 物的合理应用管理措施, 物的合理应用管理措施, 1 分, 扣 未按药敏结果用药扣 0.5 分;④ 发现重复使用一次性透析用品 呼吸机相关感染、 扣 3 分;⑤呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、 尿管相关尿路感染、血管内导管 所致血流感染、 所致血流感染、手术部位感染等 的相关监测资料每缺一项扣 1 分。

14

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法

判 定 结 果 ①要点 1 一人一项不合格扣 0.5

扣 分

得 分

扣分 原因

名医、 ①随机抽查 5 名医、护、技人员进行无 菌技术操作、 菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考 核,如换药、穿刺、拆线等。 如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 医务人员严格执行无菌技术操作 离工作制度、手卫生规范、 离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制 度;加强卫生安全防护工作, 加强卫生安全防护工作,保障职工安全。 保障职工安全。 (四) 医 院 感 染 管 理 (50 分) 6.对消毒药械和一次性医疗器械、 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相 对消毒药械和一次性医疗器械 关证明进行审核。 关证明进行审核。按规定可以重复使用的医 疗器械,实施严格的清洁、 疗器械,实施严格的清洁、消毒或者灭菌并 进行效果监测。 进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 查看高、 低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV 考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、 等职业暴露的报告及处理制度是否落 实;查看暴露情况登记,完好防护效果 查看暴露情况登记, 和发病情况的追踪记录。 和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染 考查口腔科、内镜室、检验科、 性疾病科、 性疾病科、消毒供应室等部门是否有充 足完好适用的个人防护用品。 足完好适用的个人防护用品。 用品

分; ②无防护控制措施不得分; 无防护控制措施不得分; ③任一部门防护用品不足扣 1 人不知晓“标准预防” 分,1 人不知晓“标准预防”或 防护用品使用不正确扣 0.5 分; 2 小时内无法获取 HIV 职业暴露 后预防用药, 后预防用药,扣 1 分; ④无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣 2 分;有登记无定期追 踪扣 1 分; ⑤重点场所无手卫生设施,扣 1 重点场所无手卫生设施, 分。 ①无管理制度扣 2 分。 ②未按规定索取证件或索取证 件不全、 件不全、过期或未经医院感染管 理部门审核, 理部门审核,每发现一件扣 0.5 分。采购与审证未分开部门,扣 采购与审证未分开部门, 0.5 分。 ③保存不当扣 1 分。 ④发现使用科室自行购入一次 性无菌医疗用品, 性无菌医疗用品,每科扣 1 分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重 复使用扣 3 分。 要点中任一项做不到扣 1 分。

15

项 目 内 容

评 审 标 准 (一)加强管理,促进临床护理质量持续改 加强管理, 进(34 分) 1.履行对住院患者的基础护理职责。 1.履行对住院患者的基础护理职责。 履行对住院患者的基础护理职责 ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提 负责住院患者的基础护理服务。 供基础护理服务创造工作条件,包括人力、 供基础护理服务创造工作条件,包括人力、 设备和配套支持系统等。 设备和配套支持系统等。规范服务语言和服 务礼仪。 务礼仪。

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

6 听汇报,查医院落实基础护理服务支持 听汇报 , 系统的相关资料。看是否逐年改善。 系统的相关资料。看是否逐年改善。

此项总扣分值限 6 分。 医院未提供人力、 医院未提供人力、物力和配套的 支持系统扣 1 分。

(五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分)

⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提 履行护士义务和护理职责。 供连续、全程的护理服务,确保基础护理落 供连续、 全程的护理服务, 到实处。优先保障对危重患者、 到实处。优先保障对危重患者、大手术后和 生活不能自理的患者提供生活照顾。 生活不能自理的患者提供生活照顾。 ⑶医院采取聘用助理护士等措施,逐步解决 医院采取聘用助理护士等措施, 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生 活护理的问题,做好患者生活护理工作。 活护理的问题,做好患者生活护理工作。 2.加强医院护理管理,职责明确、 2.加强医院护理管理, 加强医院护理管理 职责明确、管理到位。 管理到位。 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位,各临 护理管理组织职责明确、管理到位, 床护理单元建立组长制。 床护理单元建立组长制。 ⑵制定合理的薪酬制度,依据全院各护理岗 制定合理的薪酬制度, 位的专业工作内涵、技术含金量、 位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度 和工作量制定护士薪酬, 确保高技术含金量、 和工作量制定护士薪酬, 确保高技术含金量、 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬, 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬, 稳定临床一线的护士队伍, 稳定临床一线的护士队伍,促进护士合理流 动。 实现护士的同工同酬, ⑶实现护士的同工同酬,合理提高护士的夜 班劳务费,缩小医护绩效工资剪刀差等。 班劳务费,缩小医护绩效工资剪刀差等。

查看病区危重患者、手术后和生活不能 查看病区危重患者、 自理的患者个人生活护理落实情况。 自理的患者个人生活护理落实情况。

未落实危重患者、 未落实危重患者、手术后和生活 不能自理的患者个人生活护理 扣 1 分。

听汇报,查方案。 医院逐步解决患者生活 听汇报,查方案。 护理的举措。 护理的举措。

医院未有计划和方案或有计划 方案没有实效扣 方案没有实效扣 1 分。

4
查看各临床护理单元组长制。 查看各临床护理单元组长制。 查人事部门、护理部相关资料, 查人事部门、护理部相关资料,了解医 院专业/岗位设置情况; 查层级护理岗位 院专业/岗位设置情况; 查层级护理岗位 分配情况。 分配情况。

此项总扣分值限 4 分。 未建立组长扣 1 分。 绩效工资未能体现高技术、 绩效工资未能体现高技术、高风 险、高工作量高报酬扣 1 分。

查财务部相关资料, 查财务部相关资料,了解护士同工同酬 情况,含夜班劳务费等情况。 情况,含夜班劳务费等情况。

无同工同酬扣 1 分。

16

项 目 内 容

评 审 标 准 3.充实临床护士队伍, 3.充实临床护士队伍,科学合理的护理人力 充实临床护士队伍 资源管理模式。 资源管理模式。 ⑴护士配备达到要求,满足完成临床护理工 护士配备达到要求, 作需要。 作需要。 ⑵护士队伍的数量和结构合理,严格限制非 护士队伍的数量和结构合理, 护理岗位安排护士, 控制辅助科室护士数量, 护理岗位安排护士, 控制辅助科室护士数量, 保障临床护理岗位护士配置。 保障临床护理岗位护士配置。 护士人数配置与科室病床使用率、 ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周 转率相符,满足临床护理工作需要, 转率相符,满足临床护理工作需要,保证患 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 治疗护理和健康教育的需要。 ⑷合理排班,保持护理工作的连续和工作落 合理排班, 实,建立二线值班制度。 建立二线值班制度。 4.落实工作责任,实施护士的分层级管理。 4.落实工作责任,实施护士的分层级管理。 落实工作责任 建立高级责任护士、 ⑴临床护士分层级管理。 临床护士分层级管理。 建立高级责任护士、 初级责任护士和助理护士岗位, 职级/ 初级责任护士和助理护士岗位, 职级/职位与 岗位职责、工作任务相对应。 岗位职责、工作任务相对应。 高年资、高职称、高学历护士进入临床一 ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一 线岗位,各班次老中青护士形成梯队, 线岗位,各班次老中青护士形成梯队,发挥 高职级护士在应急和危重病护理、 查房会诊、 高职级护士在应急和危重病护理、 查房会诊、 病人安全、质量控制、健康教育、 病人安全、质量控制、健康教育、指导低年 资护士工作等方面的作用。 资护士工作等方面的作用。 临床护士工作模式。 ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责 任制/床边工作制, 任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密 切观察患者的生命体征和病情变化。 切观察患者的生命体征和病情变化。 5.规范书写护理记录。 规范书写护理记录。

分值 6

检 查 方 法

判 定 结 果 此项总扣分值限 6 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

查医院护士在岗率≥85%;ICU 护士与床 查医院护士在岗率≥85%; 2.5位比达到 2.5-3:1。 年非护理岗位安排护士的人数, 查近 3 年非护理岗位安排护士的人数, 医技科室护士数量/年龄/ 医技科室护士数量/年龄/职称分布情 况。 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、 治疗护理和健康教育的需要。 治疗护理和健康教育的需要。 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置 情况,查二线值班制度。 情况,查二线值班制度。 6 查护理部资料,听汇报。 查护理部资料,听汇报。护士层级岗位 实施情况。 高级责任护士/ 实施情况。 高级责任护士/护理组长使用 培训情况。 培训情况。

查三个重点病区实际床位数与 护士在岗人数比例<0.43 护士在岗人数比例<0.43 扣 2 分; ICU 床护比不符合要求扣 1 分。 发现占护理编制却不在护理岗 发现占护理编制却不在护理岗 位,发现 1 人扣 1 分。

(五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分)

不符合要求扣 1 分。

未建立二线值制扣 1 分;高峰工 作段、薄弱时间段、 作段、薄弱时间段、夜班的护士 人力配置不合理扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。 未建立护士层级岗位扣 2 分;层 级岗位职责不明确不落实扣 1 高级责任护士/ 分 ; 高级责任护士 / 护理组长职 责不落实各扣 1 分。

查护理部资料, 查护理部资料,高职称高年资护士在临 床科室的人数及使用情况。 床科室的人数及使用情况。第一学历本 科护士的引进和保留情况。 科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配 套解决工作条件的情况; 套解决工作条件的情况;查科室落实情 护士管床落实情况 实情况。 况,护士管床落实情况。 6
17

高职称、高年资、 高职称、高年资、高学历护士使 用不合理 1 例扣 0.5 分。

未同时建立护士整体护理职责 制/床边工作制扣 2 分。 此项总扣分值限 5 分。每个医院 抽考 1 个病区的护理文书情况。 个病区的护理文书情况。

项 目 内 容

评 审 标 准 ⑴护理记录按照卫生部规范要求,真实、客 护理记录按照卫生部规范要求,真实、 观、准确、及时、完整,使用表格式护理记 准确、 及时、 完整, 录单。 录单。 ⑵正确使用相应的护理记录单,客观反映患 正确使用相应的护理记录单, 者病情。 护理记录范围应与患者病情相符合, 者病情。 护理记录范围应与患者病情相符合, 客观记录护理工作。 客观记录护理工作。 6.坚持预防为主的指导思想, 6.坚持预防为主的指导思想,建立病人安全 坚持预防为主的指导思想 为本的护理质量管理制度 护理质量管理制度。 为本的护理质量管理制度。 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护 建立明确的临床护理质量责任制。 理质量管理委员会重点监查重点科室/ 理质量管理委员会重点监查重点科室/高风 险岗位及环节; 险岗位及环节;科室质控小组控制医疗护理 中的风险,减少不良事件发生。 中的风险,减少不良事件发生。 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设 加强护理质量建设、文化建设、 人员/职责)、标准建设、制度建设、 )、标准建设 (人员/职责)、标准建设、制度建设、环境 建设(用五常法管理环境)。 建设(用五常法管理环境)。 ⑶护理质量管理、 护理质量管理、质控前移, 质控前移,临床责任护士、 临床责任护士、 组长和护士长要实施护理过程动态质控。 组长和护士长要实施护理过程动态质控。

分值

检 查 方 法 份住院患者护理记录及本年 抽查病区 5 份住院患者护理记录及本年 度出院患者 5 份护理记录。护理记录单 份护理记录。 项目符合病情需要, 项目符合病情需要,能动态反映患者的 病情变化。 病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录单。 查病区是否正确选择使用护理记录单。 查看护士选择护理记录范围是否正确。 查看护士选择护理记录范围是否正确。

判 定 结 果 未使用相应的表格式护理记录 观察与护理” 单扣 1 分;“观察与护理”项目 不符合患者病情、 不符合患者病情、不能反映动态 和适时扣 1 分。 分别检查病区, 分别检查病区,不能正确使用护 理记录单扣 1 分。护理记录范围 不正确扣 1 分。 此项总扣分值限 4 分。重点检查 护理部/科室( 护理部/科室(选择 1 个)护理 质量改进落实情况。 质量改进落实情况。

扣 分

得 分

扣分 原因

(五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分)

6 查护理质量责任制的情况。 查护理质量责任制的情况。查护理质量 管理委员会的职责、制度和工作记录。 管理委员会的职责、制度和工作记录。

未有医院和科室年度护理质量 改善计划扣 1 分。

查医院科室两级护理质量建设 6 个方面 查医院科室两级护理质量建设 的工作情况。重点检查标准建设、 的工作情况。重点检查标准建设、制度 建设和环境建设。 建设和环境建设。查核心制度培训和运 行情况。 行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、 与病区责任护士、 组长和护士长交谈 质 “ 控”概念和方法。 概念和方法。 查护理部和临床科室的资料, 查护理部和临床科室的资料,有临床护 理指标的分析资料, 理指标的分析资料,如何确定改进工作 重点,评估实施效果, 重点,评估实施效果,促进质量改进的 工作情况。 工作情况。 查护理部的资料。 查护理部的资料。开展患者对护理工作 满意度与满意率的调查方法、 满意度与满意率的调查方法、结果与改 进举措。 进举措。
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没有改善计划和措施各扣 1 分。

对质控的认识和方法不正确扣 1 分。

⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责 建立非惩罚性不良事件报告制度。 制和非惩罚制度有机结合起来, 制和非惩罚制度有机结合起来,开展信息交 流,指导护士避免不良事件发生。 指导护士避免不良事件发生。 ⑸定期患者满意率调查,接受患者、家属、 定期患者满意率调查,接受患者、家属、 社会的监督。 社会的监督。

无各护理单元护理质量分析资 料扣 1 分。

无听取患者意见, 无听取患者意见,无满意度调查 扣 1 分。

项 目 内 容

评 审 标 准

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

二、护理技术水平(56 分) 护理技术水平(
1.加强基础护理,分层级落实责任。 加强基础护理,分层级落实责任。 明确各级人员职责,落实岗位责任制。 ⑴明确各级人员职责,落实岗位责任制。 ①责任护士负责基础护理、病情观察,准 责任护士负责基础护理、病情观察, 确执行医嘱,正确实施治疗、 确执行医嘱,正确实施治疗、用药和护理 措施,观察、了解患者反应。 措施,观察、了解患者反应。②高级责任 护士为患者提供康复和健康指导。 护士为患者提供康复和健康指导。评估患 者病情及生活自理能力,与医师沟通, 者病情及生活自理能力,与医师沟通,确 定患者护理级别, 定患者护理级别,并根据病情变化及时调 整护理级别。 整护理级别。③护理专业小组指导护士和 解决病人的临床疑难问题。 解决病人的临床疑难问题。 高级责任护士或组长负责高技术、 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风 险工作并直接服务危重病人, 险工作并直接服务危重病人,承担本专科 危重症患者/ 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工 确保护理安全和质量。 作,确保护理安全和质量。 10 此项总扣分值限 10 分。

在各层级, 在各层级, 尤其高级责任护士岗 听护士长汇报、 现场查临床科室相关制度、 听护士长汇报、 现场查临床科室相关制度、 位职责中没有基础护理的责任 人员职责落实情况。 人员职责落实情况。在各层级岗位职责中 或工作内容,1 项不符合扣 0.5 或工作内容, 都有基础护理的责任。 都有基础护理的责任。 分。

(五) 护 理 管 理 与 技

查病区班表及重危病人护理记录。 查病区班表及重危病人护理记录。了解高 级责任护士/组长的工作情况。 级责任护士/组长的工作情况。

高级责任护士或组长未能履行 职责, 职责, 项不符合要求扣 0.5 分。 1

⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳 护士负责病人的基础护理。 定不能自理的患者 理的患者, 术 定不能自理的患者,由组长安排助护或经 过培训的人员予以生活护理, 并跟进质量。 过培训的人员予以生活护理, 并跟进质量。 水 病情不稳定的患者, ②病情不稳定的患者,由责任护士负责患 平 者生活护理工作,组长负责指导和帮助。 者生活护理工作,组长负责指导和帮助。 (90 分) 对高危患者, 压疮、老年及新生儿、 ③对高危患者,如Ⅲ压疮、老年及新生儿、 失禁、化疗等, 失禁、化疗等,由高责护士或组长负责评 确定护理措施并指导或实施。 估、确定护理措施并指导或实施。④术后 患者的生活护理由责任护士评估, 患者的生活护理由责任护士评估,并根据 手术后康复程度由护士、 手术后康复程度由护士、助护或经过培训 的人员负责。 的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照 顾由助护或经过培训的人员完成。 顾由助护或经过培训的人员完成。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。 开展临床疑难护理的护理查房、会诊。 通过查房进行护理评估, 通过查房进行护理评估,涉及其它专科能 及时请会诊。 及时请会诊。

查病区的相关制度, 查病区的相关制度,人员职责和各班工作 日程, 日程,抽查班表了解护士安排情况

分别查①②③④⑤种情况, 分别查①②③④⑤种情况, ①②③④⑤种情况 缺一 项扣 0.5 分。

查看护理记录, 查看护理记录,了解护理查房与会诊制度 执行与落实情况。 执行与落实情况。
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未对临床危重病人安全质量问 题及时开展护理查房、 题及时开展护理查房、会诊扣 0.5 分。

项 目 内 容

评 审 标 准 ⑸根据临床护理规范要求,制定本医院的 根据临床护理规范要求, 临床护理工作制度、指引等, 临床护理工作制度、指引等,符合各专科 临床实际和病人的需要。 临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理,保障病人安全。 2.加强基础护理,保障病人安全。 加强基础护理 ⑴认真落实患者安全目标。 认真落实患者安全目标。 ⑵严格执行查对制度,医嘱经双人查对无 严格执行查对制度, 误方可执行,落实床边双人查对制度, 误方可执行,落实床边双人查对制度,落

分值

检 查 方 法 查临床科室的基础护理/ 查临床科室的基础护理/专科护理服务项 目/工作指引的资料。 工作指引的资料。

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

未建立服务项目各扣 0.5 分。 此项总扣分值限 8 分。

8 查临床科室安全目标培训和运行情况。 查临床科室安全目标培训和运行情况。

未落实酌情扣分。 未落实酌情扣分。 未落实注射、 输液的床边双人查 未落实注射、 对制度、 输血查对制度各扣 对制度、输血查对制度各扣 0.5 分。

查病区的查对制度实施情况。 查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接班,重 查病区交接班制度。抽查病区交接班, 点了解重病人交接班、 点了解重病人交接班、重大及特殊手术交 接班等工作符合要求。 接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性 药物及特殊药物的使用指引、 药物及特殊药物的使用指引、查对制度及 落实情况。 落实情况。 参加病区查房及征求主管医生意见, 参加病区查房及征求主管医生意见,了解 医护之间的配合情况。 医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值” 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌 握情况。 握情况。

(五 ) 护 理 管 理 与 技 术 水 平

实手术患者查对、输血查对制度。 实手术患者查对、输血查对制度。 ⑶认真执行护理交接班制度。 /接班护士 交 认真执行护理交接班制度。 对工作质量负责, 对工作质量负责,下级护士在上级护士的 指导下开展工作。 指导下开展工作。 ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、 提高用药安全。制定及落实化疗药物、 血管活性药物及特殊药物的使用指引、 血管活性药物及特殊药物的使用指引、查 对制度,保证病人安全。 对制度,保证病人安全。 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序,正确执行医嘱。 通的程序,正确执行医嘱。

交接班重点不突出/ 交接班重点不突出/内容不清晰 扣 1 分。 未建立药物使用指引, 或不落实 未建立药物使用指引, 扣 1 分。 未建立急救情况下口头医嘱执 行程序扣 1 分。 未建立“危急值” 未建立“危急值”报告制度扣 1 分;护士未掌握扣 1 分。 根据不同科室, 选择基础指标或 根据不同科室, 专科指标, 包括压疮/跌倒/ 专科指标, 包括压疮/跌倒/坠床 切口感染/插管引起尿道感染/ /切口感染/插管引起尿道感染/ 深静脉插管血流感染/ 深静脉插管血流感染/等,查看 风险评估、 高危警示、 风险评估、 高危警示、 预防措施 落实等情况, 落实等情况, 未建立及落实各扣 0.5 分。

建立临床实验室“危急值”报告制度。 (90 分) ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 预防护理不良事件发生, ⑺预防护理不良事件发生,鼓励患者参与 医疗安全。 医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等 不良事件发生;建立压疮、 不良事件发生;建立压疮、跌倒风险的评 报告制度及流程, 估、报告制度及流程,有压疮的诊疗护理 规范,认真落实防范性护理措施 规范,认真落实防范性护理措施,与病人 护理需要相符。 防止患者院内感染、 护理需要相符。②防止患者院内感染、烫 走失等。 伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠 床事件发生;落实病人告知制度。 床事件发生; 落实病人告知制度。

查病区对护理不良事件的预防、 查病区对护理不良事件的预防、报告措施 是否到位。 是否到位。医院有针对性定期开展专项质 量指标的质量改进活动

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项 目 内 容

评 审 标 准 加强基础护理, 3. 加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平 台。 做好患者的病情观察、 治疗与护理工作。 ⑴做好患者的病情观察、 治疗与护理工作。 新收患者: ①新收患者:做好新收患者首次护理单的 评估项目,安排病房与床单位, 评估项目,安排病房与床单位,帮助其尽 快熟悉环境,并及时通知主管医师; 快熟悉环境,并及时通知主管医师;②出 院患者:交代出院宣教的内容和要求, 院患者:交代出院宣教的内容和要求,予 以康复知识, 以康复知识,保证出院后治疗和护理的连 续性。 续性。

分值 6

检 查 方 法

判 定 结 果 此项总扣分值限 6 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

查病区患者出入院的工作流程与护士工作 情况。 情况。

护士工作不落实扣 1 分。

(五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分)

⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱 正确执行医嘱。 目的,及时准确落实各项治疗措施; 目的,及时准确落实各项治疗措施;②做 好术前准备和术后护理;③做好患者实验 好术前准备和术后护理; 室检查的各种标本采集、 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安 排和检查前准备。 排和检查前准备。 ⑶责任护士观察患者生命体征,询问患者 责任护士观察患者生命体征, 感觉,观察生理改变,收集患者检验、 感觉,观察生理改变,收集患者检验、影 象学等客观资料,及时调整护理措施。 象学等客观资料,及时调整护理措施。 ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率, 执行探视陪伴制度。严格控制陪护率, 减少不必要的陪护和陪人。 减少不必要的陪护和陪人。 4.加强基础护理,满足病人的生理需要。 4.加强基础护理,满足病人的生理需要。 加强基础护理 ⑴保持病房整齐安静,照明设施无故障。 保持病房整齐安静,照明设施无故障。 定时开窗通风。 定时开窗通风。 ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁 病床位护理。保持床单/被套/ 无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/ 无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/ 或消毒床褥 病人床周边物品摆放有序, 或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序, 安全合理。 安全合理。 ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音, 保持病房安静有秩序。减少病区噪音, 夜间治疗应尽可能集中完成, 夜间治疗应尽可能集中完成,保证病人睡 眠。 8

抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医 嘱注意事项。 嘱注意事项。

护士对医嘱不熟悉, 执行不正确 护士对医嘱不熟悉, 扣 1 分。

抽查护士对患者病情分析与判断的情况, 抽查护士对患者病情分析与判断的情况, 掌握患者的病情观察与变化。 掌握患者的病情观察与变化。 查病区的探视制度。查陪护率。 查病区的探视制度。查陪护率。

护士对患者病情不熟悉, 护理措 护士对患者病情不熟悉, 施不准确扣 1 分。 没有探视制度扣 1 分。 未统计陪 护率及未建立控制措施扣 1 分。 此项总扣分值限 8 分。

查病房环境整洁, 病床周边物品摆放有序, 病区环境脏乱扣 1 分。 查病房环境整洁, 病床周边物品摆放有序, 以病人取用方便为宜。 以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合 要求扣 0.5 分。

查病房环境是否符合要求。 查病房环境是否符合要求。

病房环境不符合要求一项扣 0.5 分。

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项 目 内 容

评 审 标 准 ⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理 晨晚间护理。 能力, 能力,对生活不能自理的患者由护士或助 理护士帮助病人完成, 理护士帮助病人完成,生活部分自理的患 者由护士或经培训的人员协助完成。 者由护士或经培训的人员协助完成。 ⑸清洁护理。护士评估患者病情,选择合 清洁护理。护士评估患者病情, 适的清洁方法, 适的清洁方法,协助淋浴或予以卧床患者 床上浴、床上洗头。 床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣 脏或湿了随时更换。 保持患者皮肤 会 ( 服, 脏或湿了随时更换。 阴、指、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 )、头发 ⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾 饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、 功能不全、高血压等, 功能不全、高血压等,给予饮食指导和宣 教。及时调整昏迷病人的进食规律,防止 及时调整昏迷病人的进食规律, 意外事件发生。 意外事件发生。 ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患 排泄护理。 者排便。 者排便。床边便器放在患者方便可取的地 方,随时清倒。给予失禁患者肛周使用润 随时清倒。 滑剂,保护周围皮肤,防止破损。 滑剂,保护周围皮肤,防止破损。 5.加强基础护理,提高护理专业内涵。 5.加强基础护理,提高护理专业内涵。 加强基础护理 口腔护理。 血液病患者/化疗患者/ICU ⑴ 口腔护理 。 血液病患者 / 化疗患者 /ICU 气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/ 气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/ 口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士 评估,提出口腔护理方法。 评估,提出口腔护理方法。 ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、 卧位护理。护士根据患者病情、治疗、 生理需要等给予患者正确卧位。 生理需要等给予患者正确卧位。患者因病 情采用功能体位/或被动/强制体位, 情采用功能体位/或被动/强制体位,应由 护理组长评估成效及潜在的护理并发症, 护理组长评估成效及潜在的护理并发症, 采取有效的防护措施。 采取有效的防护措施。

分值

检 查 方 法 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。 科室生 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。 活护理工作制度; 活护理工作制度;抽查护士评估病人生活 自理能力和照顾患者的能力。 自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量,皮肤(会阴、 抽查患者生活护理的质量,皮肤(会阴、 指、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 )、头发

判 定 结 果 危重患者/ 危重患者/生活不能自理患者晨 晚间护理一项不落实扣 0.5 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

清洁护理措施不落实一项扣 0.5 分。

(五) 护 理 管 理 与 技 术 水 平 (90 分)

查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/ 查对饮食有特殊需要的患者 、 老年患者 / 吞咽功能障碍患者的护理措施; 吞咽功能障碍患者的护理措施;查昏迷病 人的饮食符合生理规律以保证其生理节 奏。

护士未对患者饮食进行指导; 对 护士未对患者饮食进行指导; 饮食有特殊要求的患者护理措 施不落实扣 0.5 分。 排泄护理有一项工作不落实扣

查卧床患者床边便器放置情况, 查卧床患者床边便器放置情况,能否随时 清倒,护士有无主动询问患者排泄需要。 清倒,护士有无主动询问患者排泄需要。 14 抽查病区重症患者的口腔护理情况。 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查 护士执行口腔护理的情况。 护士执行口腔护理的情况。 情况 抽查卧床患者的卧位是否正确, 抽查卧床患者的卧位是否正确,足下垂的 预防工具及措施。 预防工具及措施。

0.5 分。

此项总扣分值限 14 分。 未落实患者口腔护理扣 1 分, 未 建立专科口腔护理的工作指引 或标准扣 0.5 分。 查看病人, 查看病人,一项不落实各扣 0.5 分。

22

项 目 内 容

评 审 标 准 ⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估 压疮护理。 方法,预防压疮发生。治疗Ⅲ 方法,预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高 年资护士/ 年资护士/伤口护士负责评估患者压疮 伤 ( 的情况,制定实施计划。 口)的情况,制定实施计划。 失禁护理。 ⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级 责任护士予以评估,制定干预措施, 责任护士予以评估,制定干预措施,进行 排便功能训练。 排便功能训练。 静脉治疗护理。 ⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对 制度,确保静脉输液输血安全。 制度,确保静脉输液输血安全。作好职业 防护,预防针刺伤。 防护,预防针刺伤。 做好重点专科护理, 促进质量持续改进。 6. 做好重点专科护理, 促进质量持续改进。

分值

检 查 方 法 查病区预防压疮相关的制度、措施, 查病区预防压疮相关的制度、措施,压疮 风险评估落实情况。 风险评估落实情况。查伤口护士的工作情 况。 抽查护士评估患者的准确性 的准确性, 抽查护士评估患者的准确性,预防措施实 施能力,现场查看患者的临床质量。 施能力,现场查看患者的临床质量。 名护士的急救技术。 现场考查 1 名护士的急救技术。

判 定 结 果 有压疮未有根本原因分析扣 1 分。 未有接受压疮专业培训的高 责以上的护士扣 1 分。 患者护理措施不正确扣 3 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

未建立静脉治疗安全指引扣 2 分;护理措施不落实扣 1 分。 此项总扣分值限 10 分,每个医 个专科护理项目。 院抽查 2 个专科护理项目。

(五) 护 理 管

10 现场考查。 现场考查。

重症监护。 ⑴重症监护。ICU 管床责任护士的专业能 力符合病人的需要。 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患 理 者护理技术/监护技术/气道管理技术/ 者护理技术 / 监护技术 / 气道管理技术 / 隔 与 离技术/急救技术等,积极组织、 离技术/急救技术等,积极组织、参与危重 技 病人抢救。 病人抢救。 术 ⑵急诊急救护理。 急诊急救护理。 护士熟练掌握急救技术。 护士熟练掌握急救技术。 100%。输液泵、 科室各种急救设备完好率 100%。输液泵、 水 监护仪、 呼吸机等各项性能指标准确无误。 监护仪、 呼吸机等各项性能指标准确无误。 平 助产专科护理。 (90 分) ⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经 胎儿附属物情况 过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿 情况及时发现异常情况, 采取相应的措施。 情况及时发现异常情况, 采取相应的措施。 降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿 降低经阴道分娩新生儿骨折、 阴道分娩) (阴道分娩)重度窒息和新生儿臂丛神经 损伤等发生率。 损伤等发生率。 ⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡 老年护理。 进食、失禁、跌跤等自理生活问题, 眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题, 根据老年人的生理和疾病特点, 根据老年人的生理和疾病特点,提供及时 有效的护理措施。 有效的护理措施。

现场考查 1 名护士急救技术。 名护士急救技术。

抽考急救技术不合格扣 1 分; 病 人重点监护项目和指标的意义 不清楚扣 1 分; 不能及时发现危 急情况或处理不及时不恰当扣 1 分。 未建立急诊急救护理质量指标 评价扣 2 分; 护理措施不落实扣 1 分。考核不合格扣 1 分。 未建立助产专科护理质量指标 评价系统扣 1 分; 护理措施不落 实扣 0.5 分。

名护士的急救技术。 现场考查 1 名护士的急救技术。

现场考查。 现场考查。

位老年患者, 检查 3 位老年患者, 根据安全质 量目标重点对照扣分。 量目标重点对照扣分。

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三、医疗安全(80 分) 医疗安全(
项 目 内 容 评 审 标 准 1.开展全员医疗服务安全教育 开展全员医疗服务安全教育, 1.开展全员医疗服务安全教育,提高医疗 服务安全意识。 服务安全意识。 分 值 8 检 查 方 法 查核医院开展医疗服务安全教育情况, 查核医院开展医疗服务安全教育情况,如制 度、学习宣传资料、登记本等。 学习宣传资料、登记本等。 医疗纠纷防范措施及医疗事故、 ①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登 记制度(医务科查汇总登记本); );② 记制度(医务科查汇总登记本);②查医疗安 全报告制度。 全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全 情况;重大事故、 情况;重大事故、事件立即报告医务科并在 2 小时内上报卫生行政主管部门; 小时内上报卫生行政主管部门;③职能科室应 每季度汇总医疗差错、 每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并 向院长作出分析报告; 向院长作出分析报告;④处理医疗事故程序按 医疗事故处理条例》办理。 《医疗事故处理条例》办理。 按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告 的规定定期上报。 的规定定期上报。 查核医疗防范措施是否到位, 查核医疗防范措施是否到位,如医务人员的 职业暴露预防,非安全注射的防范措施、 职业暴露预防,非安全注射的防范措施、影 像科工作人员防护措施。 像科工作人员防护措施。 查患者安全目标实施方案; ①查患者安全目标实施方案;②安全目标考核 内容② 条已分散到各有关科室进行检查; 内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查; 安全目标① ③安全目标①查对制度主要是完善各科患者 身份识别制度,建议使用“ 身份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标 在标本采集、给药、输血等诊疗活动前, 示。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前, ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等, ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等,严格 执行查对制度(姓名、性别、床号); );④ 执行查对制度(姓名、性别、床号);④安全 目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点, 目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点,是 否正确使用医嘱, 否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医 临床“危急值”或重要的检验结果时, 嘱;临床“危急值”或重要的检验结果时,接 获者必须规范, 获者必须规范,完整的记录检验结果和报告的 姓名与电话, 姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医 师使用; 安全目标⑨ 师使用;⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主 动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性) 动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与 措施.检查时可询问医师、 措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执 行力; 安全目标⑩ 行力;⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的 健康知识的教育, 健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药 物治疗前。 物治疗前。
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判 定 结 果 无医疗安全教育制度扣 4 分, 无 组织安全教育学习扣 4 分。 事故防范措施扣 ①无医疗差错、 无医疗差错、 1 分②医务科无登记扣 1 分③不 报告或报告不及时扣 1 分④发 现一例评审前二年负主要责任 的二级医疗事故扣 5 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

2.建立医疗纠纷防范和处置机制, 2.建立医疗纠纷防范和处置机制, 《医 建立医疗纠纷防范和处置机制 落实 院投诉管理办法(试行)》 )》及时妥善处理 院投诉管理办法(试行)》及时妥善处理 医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、 医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序及效果评价 处理程序及效果评价。 事故防范预案和处理程序及效果评价。

10

(一) 医 疗 服 务 安 全 与 患 者 安 全 (50 分)

3.重大医疗过失和医疗事故报告率 100%。 3.重大医疗过失和医疗事故报告率 100%。 重大医疗过失和医疗事故报 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。 范措施。

2

未上报扣 1 分,未及时上报扣 0.5 分。 医疗防范措施不到位扣 3 分。

4

5.有明确的患者医疗安全目标 有明确的患者医疗安全目标, 5.有明确的患者医疗安全目标,并组织实 施。 重点是: 重点是: ①查对制度 ②用药安全 临床实验室“急危值” ③临床实验室“急危值”报告制度 ④防止手术室错误发生 ⑤落实手卫生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范压疮 ⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序 主动报告医疗(不良) ⑨主动报告医疗(不良)事件 鼓励患者参与医疗安全。 ⑩鼓励患者参与医疗安全。

26

① 无患者安全目标实施方案扣 2 分;②重点安全目标考核内容 1 条达不到要求扣 3 分。

项 目 内 容

评 审 标 准 1.医院基本建设符合规划要求。 1.医院基本建设符合规划要求。 医院基本建设符合规划要求 2.建筑符合 建筑符合《 2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标 准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑 》、《综合医院建筑设计规范》。建筑 综合医院建筑设计规范》。 布局体现“以病人为中心”的服务理念, 布局体现“以病人为中心”的服务理念, 满足医疗服务流程需要 程需要。 满足医疗服务流程需要。 3.设备 设施安全运行,防止漏电、漏气、 设备、 3.设备、设施安全运行,防止漏电、漏气、 漏水等。 漏水等。 4.贯彻执行 医疗机构消防要求》, 贯彻执行《 》,消防 4.贯彻执行《医疗机构消防要求》,消防 通道畅通,无障碍物。消防设备齐全, 通道畅通,无障碍物。消防设备齐全,标 志醒目,专人管理,设有消防预警系统。 志醒目,专人管理,设有消防预警系统。 有火灾事故的应急预案并定期演练。 有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧 急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和 安全畅通的疏散路线。 安全畅通的疏散路线。 5.具有双路供电系统和自备发电配送能 5.具有双路供电系统和自备发电配送能 保证手术室、导管室、产房、 力,保证手术室、导管室、产房、重症监 护病房、急诊科、血液透析室、输血科 血 护病房、急诊科、血液透析室、输血科( ( 等重点部门的用电需要。 库)等重点部门的用电需要。 1.建立医用放射性物质、 1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险 建立医用放射性物质 物品的安全管理制度并认真落实。 物品的安全管理制度并认真落实。 2.有处理放射事故等意外事件的预案。 2.有处理放射事故等意外事件的预案。 有处理放射事故等意外事件的预案

分 值 2

检 查 方 法 查卫生行政部门区域规划。 查卫生行政部门区域规划。

判 定 结 果 不符合适当扣分。 不符合适当扣分。 无建筑总体规划设计图纸扣 2 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

4

查医院建筑总体规划、设计图纸。 查医院建筑总体规划、设计图纸。

(二) 建筑、 建筑、 设备 、 设施 安全 (20 分)

5

现场考察了解。 现场考察了解。

如发现设备运转不安全扣 5 分。

5

考核是否执行《消防法》。 要求: 考核是否执行《消防法》。 要求:消防设 备齐全,标志醒目,专人管理, 备齐全,标志醒目,专人管理,有消防预警 系统。现场考察, 解是否达到要求。 系统。现场考察,了解是否达到要求。

一项达不到要求扣 1 分。

4

现场考察,了解情况,是否达到要求。 现场考察,了解情况,是否达到要求。

如供电不能满足临床要求适当 扣分。 扣分。

(三) 危 险 物 品 及 要 害 部 门 安 全 (10 分)

4

现场考察。了解危险物品如医用放射源、 现场考察。了解危险物品如医用放射源、放 射药物、毒性药物 麻醉药品、 射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等 安全管理措施。审批制度,专人保管等。 安全管理措施。审批制度,专人保管等。 查资料, 查资料,了解医院处理放射事故等意外事件 预案。 预案。

危险物品审批制度不健全扣 3 分。管理不善扣 2 分。 达不到要求扣 3 分。

2

3.加强对放射科 检验科、医用氧舱、 加强对放射科、 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同 位素室、氧气供应室、危险品仓库、 位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电 室等重要部门的安全管理。 室等重要部门的安全管理。

4

现场考察。了解重要部门的安全设施。 现场考察。了解重要部门的安全设施。

医院重要部门的安全, 发现一个 医院重要部门的安全, 部门达不到要求扣 3 分。

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四、医院服务(52 分) 医院服务(
项 目 内 容 (一) 维 护 患 者 合 法 权 益 (16 分) 评 审 标 准 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法 权益的作用。 权益的作用。 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、 尊重和维护患者的知情同意权 选择权等。按照法律、法规、规章等有关 选择权等。 按照法律、法规、 规定,进行药品和医疗器械临床试验、 规定,进行药品和医疗器械临床试验、手 术、麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等, 麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等, 取得患者的书面知情同意。 取得患者的书面知情同意。在医务服务过 程中,保护患者的隐私。 程中,保护患者的隐私。患者知情同意告 100%。 知率 100%。 3.公开患者投诉渠道和流程,及时、 3.公开患者投诉渠道和流程,及时、妥善 公开患者投诉渠道和流程 处理投诉,对存在问题分析总结, 处理投诉,对存在问题分析总结,落实整 改。 (二) 服 务 行 为 和 医 德 医 风 (16 分) 4.规范服务行为,保障医疗质量, 4.规范服务行为,保障医疗质量,不断提 规范服务行为 高患者和社会对医疗的满意度。 高患者和社会对医疗的满意度。出院患者 对医疗服务满意度≥90%。 对医疗服务满意度≥90%。 5 医疗服务有专员管理, 医疗服务有专员管理,定期发放医疗服务满 意度调查表。 意度调查表。 3.严禁推诿、拒诊患者。 3.严禁推诿、拒诊患者。 严禁推诿 4 有投诉、必须查核、处理。 有投诉、必须查核、处理。 1.执行《 1.执行《关于建立医务人员医德考评制度 执行 的指导意见(试行)》有医德医风建设的 的指导意见(试行)》有医德医风建设的 )》 制度、奖惩措施并认真落实。 制度、奖惩措施并认真落实。 2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋 2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋 取不正当利益。 取不正当利益。 2 5 查医院有无公开患者投诉流程, 查相关材料, 无投诉流程扣 1 分, 查医院有无公开患者投诉流程, 查相关材料, 医疗纠纷处 了解对投诉是否及时、妥善处理。 解对投诉是否及时、妥善处理。 查医德医风计划、总结、实施方案、 查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措 施、会议记录等。 会议记录等。 查廉洁行医制度和措施(不得用假药、 查廉洁行医制度和措施(不得用假药、变质 5 药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍 不得收受红包、回扣、开单费、 费等)。 费等)。 理不及时, 理不及时,发现 1 例扣 1 分。 8 查资料、病历记录、询问病人。 查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护 病人合法权益的规范, 制度并向病人公示。 、 2 病人合法权益的规范, 制度并向病人公示。 了解尊重人权、诊疗服务知情权、 了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等 知情同意书。 知情同意书。 ①无维护病人合法权益规范扣 2 分;②诊疗服务知情权、隐私权 诊疗服务知情权、 不落实, 。(以 不落实,发现 1 例扣 1 分。(以 文字资料为依据);③ 文字资料为依据);③患者知情 ); 同意告知率≤100%扣 同意告知率≤100%扣 2 分。 分 值 3 检 查 方 法 查医院医学伦理委员会组织是否健全, 查医院医学伦理委员会组织是否健全,能否 充分发挥维护患者合法权益。 充分发挥维护患者合法权益。 判 定 结 果 组织不健全扣 1 分, 不能发挥作 用扣 1 分。 扣 分 得 分 扣分 原因

无计划、方案、 无计划、方案、措施等扣 3 分。 无廉洁行医制度扣 1 分, 发现过 期药、 期药、变质药扣 3 分,有假药不 给分; 人收受红包、 给分;发现 1 人收受红包、回扣 经核实后扣 5 分。 发现有推委、 拒诊经核实后不得 发现有推委、 分。 无专人负责扣 1 分, 医疗服务满 90%扣 意度低于 90%扣 3 分,低于 80% 不得分。 不得分。

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项 目 内 容

评 审 标 准 1.开展预约诊疗服务,健全组织管理, 1.开展预约诊疗服务,健全组织管理,不 开展预约诊疗服务 得搞自提高收费标准, 得搞自提高收费标准,不得与社会中介机 构合作开展有偿预约挂号服务, 构合作开展有偿预约挂号服务,逐步高预 约诊疗比例。 约诊疗比例。 2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 门诊部有就诊资询 3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨, 3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨,服 服务环境和设施清洁

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果 无预约诊疗服务扣 3 分, 无工作

扣 分

得 分

扣分 原因

3

现场检查预约诊疗服务方式, 现场检查预约诊疗服务方式,查看相关制度 和文件。 和文件。 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就 医指南、提供饮水、电话等。 医指南、提供饮水、电话等。 现场考查门诊、诊病设施、候诊、 现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境 是否满足病人基本需求。 医疗服务标识规范、 是否满足病人基本需求。 医疗服务标识规范、 清楚。 清楚。 查主要服务流程:急诊、门诊、入院、 查主要服务流程:急诊、门诊、入院、临床 等服务流程。 等服务流程。

制度和管理规定扣 1 分, 违规收 费扣 2 分, 无提高预约收费措施 扣 0.5 分。

2

缺 1 项扣 1 分。 就诊环境不合格扣 1 分, 医疗服 务标识不清楚扣 1 分。 主要服务流程 1 项不合格扣 1 分。

(三) 服 务 环 境 和 服 务 流 程 (20 分)

务标识规范、清楚醒目。 务标识规范、清楚醒目。 4.医疗服务流程规范合理。 4.医疗服务流程规范合理。 医疗服务流程规范合理 5.优化流程,简化环节。挂号、划价、 5.优化流程,简化环节。挂号、划价、收 优化流程 费、取药、采血等服务,布局合理缩短患 取药、采血等服务, 者等候时间。挂号、划价、收费、 者等候时间。挂号、划价、收费、取药等 服务窗口等候时间≤ 分钟。 服务窗口等候时间≤10 分钟。 6.实行医疗服务价格公示制度, 6.实行医疗服务价格公示制度,向社会公 实行医疗服务价格公示制度 开收费项目和标准。 开收费项目和标准。

2

3

4

现场考察,重点查服务窗口。 现场考察,重点查服务窗口。

有一项达不到要求扣 1 分。

3

现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、 现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医 疗价格公示栏等。 疗价格公示栏等。

无价格公示栏, 无价格公示栏,缺 1 项扣 1 分。

现场考核,重点考核以下指标: 现场考核,重点考核以下指标:①急诊一般 检验项目出报告时间( 分钟、 检验项目出报告时间(临床检验 30 分钟、生 7.采取有效措施,提高医技科室工作效率, 7.采取有效措施,提高医技科室工作效率, 采取有效措施 缩短检查、检验报告时间。 缩短检查、检验报告时间。 3 分钟); 住院病人一般检查项目出报 );② 化 60 分钟);②住院病人一般检查项目出报 告时间( 小时); );③ 告时间(24 小时);③放射检查出报告时间 分钟、 小时); );④ (急诊 30 分钟、平诊 24 小时);④细菌学 检查项目自检查开始到出具结果时间≤ 检查项目自检查开始到出具结果时间≤4 天。 有一项达不到扣 1 分。

27

五、教学、科研管理与水平(40 分) 教学、科研管理与水平(
项 目 内 容 评 审 标 准 1.有副院长负责教学管理工作, 1.有副院长负责教学管理工作,有专职人 有副院长负责教学管理工作 员管理教学工作。 员管理教学工作。 (一) 教 学 管 理 与 水 平 (10 分) 2.具有承担临床教学任务的能力, 2.具有承担临床教学任务的能力,包括临 具有承担临床教学任务的能力 床见习、临床实习等。 床见习、临床实习等。 3.教学组织健全, 3.教学组织健全,有切实可行的教学计划 教学组织健全 并组织实施与评价, 并组织实施与评价,有健全的教学工作规 章制度,建立备课、 章制度,建立备课、评教和督导性听课制度 并有检查和落实。 并有检查和落实。 4.教师队伍稳定:①教学查房和理论教学 4.教师队伍稳定: 教师队伍稳定 任务由主治医师以上承担 任务由主治医师以上承担 ②临床带任务 由 3 年以上住院医师承担。 年以上住院医师承担。 5.住院医师培训管理规范,档案齐全; 5.住院医师培训管理规范,档案齐全;住 住院医师培训管理规范 100%,培训合格率≥ 院医师培训率达到 100%,培训合格率≥ 85%。 85%。 (二) 继续 教育 (10 分) 1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医 1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医 学人材分层次培养体系。 学人材分层次培养体系。继续教育和进修 教育规范化、制度化、效果好。 教育规范化、制度化、效果好。 2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人 2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人 按省卫生厅一 员进行继续教育。 员进行继续教育。 4 3 2 2 查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍 查阅有关资料了解内、 组成情况。 组成情况。实地检查抽查 2 位老师的教学水 平。 检查相关子资料和培训医生档案; 抽查 10 名 检查相关子资料和培训医生档案; 住院医师的培训手册, 住院医师的培训手册,检查是否有培训计划 及并按计划轮科及考核。 及并按计划轮科及考核。 检查科教处( 检查科教处(科)档案及有关资料①继续教 档案及有关资料① 育记录资料; ② 育记录资料; 抽查 10 名住院医师的培训记 录,住院医师培训计划及有关的资料。 住院医师培训计划及有关的资料。 查科教处( 查科教处(科)档案及有关资料抽查 10 名医 护人员的继续教育记录。 护人员的继续教育记录。 2 查阅文件及有关资料, 查阅文件及有关资料,抽查教学工作计划和 组织实施相关资料;相关部门工作记录等。 组织实施相关资料;相关部门工作记录等。 分 值 2 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原 因

查阅资料,了解情况。 查阅资料,了解情况。

项不达标扣 1 项不达标扣 1 分。

2

查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。 查授课表、 实习及见习轮转表等相关资料。

缺一项扣 1 分。

教学计划、工作计划、 教学计划、工作计划、教学制度 建立备课、教评、 完备得 1 分;建立备课、教评、 听课制度得 1 分。 师资队伍一项不达标扣 1 分; 抽查听课结果优良得 1 分, 合格 得 0.5 分,不合格不得分。 不合格不得分。 无建立培训档案扣 1 分; 培训达标率≮100%及合格率≮ 培训达标率≮100%及合格率≮ 达标率 及合格率 85%扣 85%扣 1 分;无培训计划或无按 计划轮科考核扣 1 分。 一项资料不全扣 1 分,1 名住院 医师无培训记录扣 0.5 分。

1 名无培训记录扣 0.5 分。

28

项 目 内 容

评 审 标 准 3.二级医院承担基层培训教育, 3.二级医院承担基层培训教育,每年对辖 二级医院承担基层培训教育 次以上。 区医务人员培训 2 次以上。 1.有院领导负责科研管理工作, 1.有院领导负责科研管理工作,有专职人 有院领导负责科研管理工作 员管理科研工作。 员管理科研工作。 2.科研规划、年度规划内容齐全, 2.科研规划、年度规划内容齐全,重点突 科研规划 出实施办法,操作性强,有科研奖励制度。 出实施办法,操作性强,有科研奖励制度。 科研教学经费投入有制度保障。 科研教学经费投入有制度保障。 3.重点学科: 3.重点学科: 重点学科 地市级 1 个以上 , 县级 2 个。

分 值 3 3

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分原 因

查继续教育文件。 查继续教育文件。 查阅资料,了解情况。 查阅资料,了解情况。 查科研规划、年度计划、 查科研规划、年度计划、实施办法及监督部 门的管理记录。 门的管理记录。 查上级管理部门重点学科批文。 查上级管理部门重点学科批文。

缺 1 项扣 2 分。 一项不达标扣 1 分。

5 3

无科研经费投入扣 1 分。 1 项不达标扣 1 分。 国家级重大/ 国家级重大/重点项目每项得 3 分;国家级面上或部、省级重点 国家级面上或部、

(三) 科 研 管 理 与 水 平 (20 分)

4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获 4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获 得资助。 得资助。

3

查相关管理部门下达的计划任务书, 查相关管理部门下达的计划任务书, 立项 非资助项目不列入计算。 非资助项目不列入计算。 项目不列入计算

项目每项得 3 分;部、省级面上 或厅、 或厅、市级重点项目项每项得 2 分;厅、市级一般项目每项得 1 分。总分最高 3 分。 国家级科技成果二等奖以上或 省级科技成果一等奖每项项 部、 得 3 分;部、省级科技成果二等

5.获得市科技成果三等以上奖励。 5.获得市科技成果三等以上奖励。 获得市科技成果三等以上奖励

3

查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。

奖每项得 3 分;部、省级科技成 果三等奖或市级一等奖每项得 2 市级科技成果三等奖以上每 分; 市级科技成果三等奖以上每 项 1 分。总分最高 3 分。

6.在 6.在 SCI/EI 和核心期刊发表一定数量的科 研论文。 研论文。

3

查阅相关资料。 查阅相关资料。

SCI/EI 论文每篇的 2 分; 核心期刊论文每篇得 0.5 分。

29

六、临床科室管理与技术水平(210 分) 临床科室管理与技术水平(
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 个一般专科( 个手术科室、 随机抽查 4 个一般专科(2 个手术科室、2 个 非手术科室) 非手术科室)及 2 个重点专科。到科室听汇 个重点专科。 查阅科室有关资料了解科室的情况。 报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采 用现场跟交班、查房、技术考核, 用现场跟交班、查房、技术考核,每科抽查 份运行病历等形式, 3 份运行病历等形式,检查科室的管理与技 术水平。 术水平。 实行科主任负责制; ①实行科主任负责制; 科室资料齐备:科室概况,人员配备、 ②科室资料齐备:科室概况,人员配备、技 术水平、工作计划、工作总结、培训计划及 术水平、工作计划、工作总结、培训计划及 实施,医疗质量控制管理等资料。 实施, 医疗质量控制管理等资料。 ③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种 登记本:医疗差错事故、死亡病例讨论、 登记本:医疗差错事故、死亡病例讨论、疑 难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、 难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、 交接班本。 交接班本。 各科技术人员齐备, ④各科技术人员齐备, 并配有开展各项诊疗 计划的技术人员(不得外借)。 计划的技术人员(不得外借)。 科室有开展诊疗技术的计划和规定, ⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定,有各 项诊疗技术操作常规。 项诊疗技术操作常规。 配备开展各项诊疗技术的设备 的设备。 ⑥配备开展各项诊疗技术的设备。 份运行病历检查首诊负责制、 抽查 5 份运行病历检查首诊负责制、三级医 生查房制、 难病历讨论制度、会诊制度、 生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、 危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值 班与交接班制度、查对制度、手术医师、 班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻 醉医师资质管理制度和手术审查、 批准制度。 醉医师资质管理制度和手术审查、 批准制度。 手术分级管理制度。重大手术报告、 手术分级管理制度。重大手术报告、审批制 术前病例讨论、 度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执 行情况。 行情况。 检查麻醉工作程序规范,术前麻醉准备, 检查麻醉工作程序规范,术前麻醉准备,有 无择期手术的术前会诊记录, 无择期手术的术前会诊记录,麻醉记录是否 准确、规范、清楚。 准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否 及时;有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 及时;有无实施规范的麻醉复苏全程观察。
30

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

一.临床科室管理

5 (一) 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130 分)

科室资料缺一项扣 1 分至扣完 为止。 为止。

1.科室管理 1.科室管理

5

缺一种登记本或记录不全扣 1 分。 达不到要求或记录不全扣 1 分。 缺一项扣 1 分。 诊疗技术的设备不齐全扣 1 分。

4 3 3

2.医疗质量与核心制度的管理 2.医疗质量与核心制度的管理

20

每项制度执行缺 1 次或记录不 全扣 2 分。

3.麻醉质量管理:麻醉死亡率≤ 3.麻醉质量管理:麻醉死亡率≤0.02% 麻醉质量管理

10

1 项不达到要求或记录不全扣 2 分。

项 目 内 容

评 审 标 准 二.技 术 水 平(50 分)

分值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

年内每项技术例数。 检查评审前 5 年内每项技术例数。随机抽查 临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术 广东省二级综合性医院临床科室技术 标准》 标准》 (一) 临 床 科 室 与 重 点 专 科 (130 分) 2.有市级以上科研成果。 2.有市级以上科研成果。 有市级以上科研成果 10 查证明文件。 查证明文件。 有一科达不到扣 2 分。 每个重点专科要达到地市级或以上先 术, 进技术水平。 进技术水平。 10 考核内容见“ 考核内容见“广东省二级医院临床科室技术 成功病例 10 例缺 1 例扣 0.2 分。 标准” 个重点专科。 标准”考核 2 个重点专科。技术考核 2-3 人。 技术考核有 1 人不及格扣 1 分。 1.能开展 附件” “ 所列的重点专科诊疗技 1.能开展 附件” 年内每项技术例数。 检查评审前 5 年内每项技术例数。临床技术 项目 1 个扣 1 分, 每项技术项目 三.重点专科(30 分) 重点专科( 未开展项目 1 个扣 2 分, 未达标 50 个一般专科( 个手术科室、 4 个一般专科(2 个手术科室、2 个非手术科 室)按标准要求检查科室的技术水平,每项 按标准要求检查科室的技术水平, 技术成功的病例至少 10 例。每科技术考核 2-3 人。 技术考核有 1 人不及格扣 1 分, 一项未开展的技术扣 1 分,成功 病例缺少一例扣 0.5 分。

3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥ 3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥3 每年在国家级学术刊物发表的论文 10 篇。 查评审前三年资料。 查评审前三年资料。 有一科达不到 2 篇扣 3 分。

31

项 目 内 容

评 审 标 准 一、急诊科管理 1、急诊设置合理,人员相对固定。 急诊设置合理,人员相对固定。

分值 8

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

现场检查急诊专业设置、人员配备。 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护 人员数及技能与功能任务是否匹配, 人员数及技能与功能任务是否匹配,科室布 局、专业设置合理、分区明确,急诊标志醒 专业设置合理、分区明确, 5 目。查医务科、人事科的进修医生登记本、 查医务科、人事科的进修医生登记本、 岗前及业务培训记录、各科的排班表。 岗前及业务培训记录、各科的排班表。 ②专业人员配备:固定的急诊科医师、护士 专业人员配备: 固定的急诊科医师、 各占总人数的 75% ③进修医师、护士,必须经培训考核合格方 进修医师、护士,

考核要点一项不符扣 1 分

达不到要求扣 2 分 未经培训考核合格上岗发现 1 人扣 0.5 分

(二) 急 诊 管 理 (30 分) 3 2、急诊科的管理与工作制度职责。 急诊科的管理与工作制度职责。

可上岗 检查急诊科的工作制度、流程、规范、 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员 职责的文件资料、 职责的文件资料、质量管理与持续改进的会 议记录。 议记录。 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会 诊制度、转诊制度、 诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制 度等的落实情况,抢救室的工作规范、 度等的落实情况,抢救室的工作规范、工作 制度、流程。抢救急、 制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢 救成功标准。 救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制:每 有完善的质量管理与持续改进的机制: 季一次科内质控的会议。 季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。 完善的急诊信息管理系统。

考核要点一项不符扣 1 分, 扣分 扣完为止。 扣完为止。

32

项 目 内 容

评 审 标 准 二、急诊服务质量 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 急诊服务及时、便捷、安全、有效。

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

8 (二) 急 诊 管 理 (30 分) 三、急诊工作质量 1.急诊抢救工作。 1.急诊抢救工作。 急诊抢救工作

重点检查急诊检验、放射、输血、药房、 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会 留观、手术、转诊等环节。 诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节 的工作程序,是否便捷、安全、有效、 的工作程序,是否便捷、安全、有效、流程 合理。能否提供快捷、连贯服务。 合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能 部门督查、整改记录。查重大、紧急、 部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外 事件处理的预案与演练记录文件。 事件处理的预案与演练记录文件。用案例演 练检查所具备处理急危重症的能力。 练检查所具备处理急危重症的能力。检查要 扣分 小时急诊服务。 急诊药房、 点:①提供 24 小时急诊服务。②急诊药房、 考核要点一项不符扣 1 分, 检验、 小时全天候服务。 检验、 放射提供 24 小时全天候服务。 建立 扣完为止。 ③ 扣完为止。 急诊、入院、 绿色通道” 提供便捷、 急诊、入院、手术“绿色通道”,提供便捷、 安全、 有效的急诊服务程序。 安全、 有效的急诊服务程序。 有急诊服务的 工作流程及管理文件。 工作流程及管理文件 。 ④ 医院内有提供 24 小时急诊用血服务,并有优先的规定。 小时急诊用血服务,并有优先的规定。⑤急 小时。 诊留观时间平均不超过 48 小时。 急诊护理 ⑥ 流程符合规定要求。 急诊服务的应急、 流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应 变能力。有重大、紧急、 变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预 案及演练记录。 有确保应急电、 案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应 的程序。 的程序。

7

份留观病历检查及现场考核, 随机抽查 3-5-份留观病历检查及现场考核, 考核要点一项不符扣 1 分, 扣分 检查急诊抢救工作的及时性: 检查急诊抢救工作的及时性:①抢救工作及 扣完为止。 扣完为止。 急危重症患者抢救成功率≥80%。 时 , 急危重症患者抢救成功率 ≥ 80% 。 ② 分 诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室 士接诊危重病人应立即导入抢救室。 诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要 求从到分诊台到开始抢救处置的时间在 5 分 钟内。 抢救病人诊疗处置(气道、 钟内。③抢救病人诊疗处置(气道、静脉穿 呼吸机) 分钟内完成。 剌、呼吸机)在 10 分钟内完成。④危重抢救 分钟内到达。 病人院内会诊医师 10 分钟内到达。 急诊科 ⑤ 内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。 内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。 ⑥病房手术室应为急诊手术提供 24 小时服 务并有优先程序的规定。 务并有优先程序的规定。
33

项 目 内 容

评 审 标 准 2.加强病历监控质量管理。 2.加强病历监控质量管理。 加强病历监控质量管理

分 值 4

检 查 方 法 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》 门诊病历评分标准要求,抽查 5-10 份留观 门诊病历评分标准要求, 病历, 病历,重点检查与医疗质量和患者安全相关 制度落实情况及病历书写质量。 制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救 记录与留观病历的书写规范、 记录与留观病历的书写规范、质量评价与改 进的程序。 急诊护理记录的书写规范、 进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质 量评价与改进的程序。 量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全 核心制度: 首诊负责制、 危重患者抢救制度、 核心制度: 首诊负责制、 危重患者抢救制度、 会诊制度、查对制度、交接班制度、 会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用 血制度等。 血制度等。

判 定 结 果 考核要点一项不符扣 1 分, 扣分 扣完为止。 扣完为止。

扣 分

得 分

扣分 原因

(二) 急 诊 管 理 (30 分)

四、急诊设备。急救设备完好,满足急诊 急诊设备。急救设备完好, 工作需要。 100%, 工作需要。急诊科抢救设备完好率 100%, 急救药品完好率 100%。 100%。

3

检查急救服务设施是否齐备完好, 检查急救服务设施是否齐备完好,医务人员 能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、 能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复 苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查 苏设备。通讯设施完好、畅通。 救护车出车时间、 急救设备应急补充时间等。 救护车出车时间、 急救设备应急补充时间等。 查阅有关资料与交班与维收保养记录: 查阅有关资料与交班与维收保养记录:①抽 查 2-3 名医务人员考核操作技能医务人员能 熟练操作和正确使用抢救设备。 熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维 收保养有记录。 收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配 置目录,有空缺与应急时的调配方案。 置目录,有空缺与应急时的调配方案。有设 备操作规程与保养记录。 备操作规程与保养记录。④有应急物资的储 备(账、卡、物相符无失效)。⑤抢救室内 物相符无失效)。⑤ )。 配备有良好的心肺复苏设备。 配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应 的心肺复苏设备 急补充方案,保证在 5 分钟内到位。⑥配有 急补充方案, 分钟内到位。 的通信、联络设备,运行良好。 适宜 的通信、联络设备,运行良好。⑦医用 救护车主要抢救设备齐全, 急诊出车时间≤5 救护车主要抢救设备齐全, 急诊出车时间≤ 分钟。 分钟。

考核要点一项不符扣 1 分, 扣分 扣完为止。 扣完为止。

34

项目 内容

评 审 标 准 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分 1.有门诊工作质量管理体系与流程, 有门诊工作质量管理体系与流程 导诊服务, 诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊 制度。门诊环境布局合理,符合医院感染预 制度。门诊环境布局合理,符合医院感染预 防与控制要求。 防与控制要求。

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

5

医疗力量与人员结构合理, 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量 及需求,合理配置专业技术人员,落实普通 需求,合理配置专业技术人员, (三) 门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊 门诊、专科门诊、专家门诊职责, 门 确诊能力,保障门诊诊疗质量。 确诊能力,保障门诊诊疗质量。 诊 管 理 (20 分)

6

3.规范门诊医疗文书, 3.规范门诊医疗文书,有书写质量监控措 规范门诊医疗文书 处方合格率≥95%。 施。处方合格率≥95%。

6

4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度。

3

检查质量控制管理体系与流程的有关资料、 考核要点一项达不到要求扣 1 分 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、 活动记录,实施情况。 活动记录,实施情况。抽查 3-5 名在岗员工 对服务流程、规范的熟悉情况。 对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管 理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。 理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。 有健全的门诊质量管理体系、 ①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理 与持续改进的方案并能落实执行。定期开展 与持续改进的方案并能落实执行。 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。 有合理的门诊诊疗流程, ② 有合理的门诊诊疗流程 , 查阅有关管理制 度及分诊导诊的服务流程: 度及分诊导诊的服务流程:首诊负责制和科 间会诊制度等实施情况, 间会诊制度等实施情况,在岗员工熟悉服务 流程、规范。 流程、 规范。 现场检查和查阅有关资料, 现场检查和查阅有关资料,了解各科医疗力 考核要点一项达不到要求扣 1 分, 扣完为止。 量与人员结构合理情况和相关的管理制度 扣完为止。 门诊医师的配置适宜: ①门诊医师的配置适宜:由主治医师以上的 本院医师出门诊比例≥60%, 本院医师出门诊比例≥60%, 门诊医师形成适 宜的梯队。 宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批 准程序。 外院进修人员占门诊医生比重适宜。 准程序。 外院进修人员占门诊医生比重适宜。 有专家门诊的申请、 审批、 ③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制 度与规范。 度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不 副高以上职称医师实际出诊率≥ 少于 1 次。副高以上职称医师实际出诊率≥ 90%有专家门诊质量管理与评价机制 专家门 有专家门诊质量管理与评价机制。 90%有专家门诊质量管理与评价机制。 诊量限定与出普通门诊的管理制度 普通门诊的管理制度。 诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门 诊量限定每小时不超过 5-8 人。 三次不能 ④ 确诊的疑难病例, 确诊的疑难病例,有副高以上医师或多科会 诊与讨论制度。 诊与讨论制度。 检查相关资料、 一份病历书写或报告单 申请单不 或报告单、 检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范 一份病历书写或报告单、 与准入管理制度。执行《 扣完为止。 与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗 及格扣 0.5 分,扣完为止。处方合 规范》, 》,对常见病的诊疗力求做到合理检查 对常见病的诊疗力求做到合理检查, 规范》,对常见病的诊疗力求做到合理检查, 格率不达标扣 3 分。 合理治疗、合理用药。 合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的 书写规范与质量检查制度。 书写规范与质量检查制度。 现场检查 20 份门 诊病历、处方、各种检查申请单、 诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是 否符合规范要求。 否符合规范要求。 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况, 无传染病预检分诊, 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况, 无传染病预检分诊,或报告不力扣 法定传染病有无漏报。 法定传染病有无漏报。 2 分,法定传染病漏报 1 例扣 2 分。
35

项 目 内 容

评 审 标 准 1.重症医学科 ICU) 重症医学科( 1.重症医学科(ICU)独立设置为临床一级 科室,符合《重症医学科建设与管理指南 科室, 符合《 试行)》的要求。 )》的要求 (试行)》的要求。

分 值 5

检 查 方 法

判 定 结 果 不符合卫生部独立设置重症医 学科(ICU) 学科(ICU)的要求扣 5 分。 1 项不符扣 1 分。 1 项不符扣 1 分。

扣 分

得 分

扣分 原因

检查医疗机构诊疗科目核定表,实地检查。 检查医疗机构诊疗科目核定表, 实地检查。 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有 检查重症监护病房布局是否合理。 确保重症病人救治的必备设施。 确保重症病人救治的必备设施。病床数占医 8%,床位使用率≥75%。 院总床位 2-8%,床位使用率≥75%。 人员配备专业化,有固定医师护士编制: ②人员配备专业化,有固定医师护士编制: 固定的重症医学科(ICU) 60% 固定的重症医学科(ICU)医师至少占 60%, 固定编制护士 100%。有重症医学科(ICU) 100%。 有重症医学科( ICU) 医师、护士的准入制度。 医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是 接受过重症医学专业训练一年以上或进修学 习半年以上 , 并担任住院医师二年以上人 员。) 0.8: 以上; ③医生与床位数之比为 0.8:1 以上;护士与 以上。 床位数之比为 3:1 以上。 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规 查阅病房质量管理制度、 常规、 程等有关资料。如医疗质量控制制度、 程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊 制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、 制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、 抗生素使用制度、 血液与血液制品使用制度 制度、 抗生素使用制度、 血液与血液制品使用制度、 医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备 医院感染管理制度消毒隔离制度、 操作、管理制度等。 操作、管理制度等。 查医务人员岗位职责、 工作制度及准入管理、 查医务人员岗位职责、 工作制度及准入管理、 理论与技能培训考核制度等有关资料。 理论与技能培训考核制度等有关资料。现场 名医护人员, 抽 2-3 名医护人员,抽查考核相关专业技术 水平,如心肺复苏、气管插管、 水平,如心肺复苏、气管插管、有创动脉血 中心静脉压的监测与操作。 压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置 机械通气、血液净化的操作、 管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤 操作、肠内营养的操作和实施等。 操作、肠内营养的操作和实施等。 查转出、转入室的相关制度② ①查转出、转入室的相关制度②查 3 份病历 检查患者转入、 检查患者转入、转出重症监护病房的标准及 执行情况。 执行情况。

(四) 重 症 医 学 科 管 理 (20 分)

2.重症医学科 ICU)的设置与布局合理, 重症医学科( 2.重症医学科(ICU)的设置与布局合理, 人员、设备、设施配备与其功能、 人员、设备、设施配备与其功能、任务相 适应。 适应。

2

1 项不符扣 1 分。

3.建立健全重症监护质量管理制度, 3. 建立健全重症监护质量管理制度,并组 建立健全重症监护质量管理制度 织实施。 织实施。

3

无各项规章制度, 各类人员的工 无各项规章制度, 作职责及诊疗常规等 1 项扣 1 分 至扣完为止。 至扣完为止。

4.医务人员实行岗位准入管理, 4. 医务人员实行岗位准入管理,强化理论 医务人员实行岗位准入管理 和技能培训, 和技能培训 , 提高专业技术人员的业务水 平。

3

1 项不符合扣 1 分, 考核专业 技术操作不合格扣 1 分/人,不 熟练扣 0.5 分/人。

5.严格执行患者转入 严格执行患者转入、 5. 严格执行患者转入 、转出重症监护病房 标准。 标准。

2

①无相关制度扣 1 分; 不符合 ② 标准每例次扣 0.5 分。

36

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

(四) 6.加强重症监护病房医院感染管理,严格 6.加强重症监护病房医院感染管理, 加强重症监护病房医院感染管理 重 执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的 隔离。对呼吸机相关性肺炎、 隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管 症 所致血行感染、 所致血行感染、留置导尿管所致感染实行 医 监控。 监控。 学 科 管 理 (20 分) 7.加强运行病历监控与管理, 7.加强运行病历监控与管理,落实 13 项医 加强运行病历监控与管理 疗安全核心制度和岗位职责 全核心制度和岗位职责, 疗安 全核心制度和岗位职责 , 规范全程管 严密观察、及时处理患者病情变化, 理 、 严密观察 、 及时处理患者病情变化 , 提高危重患者抢救成功率。 提高危重患者抢救成功率。

2

手卫生检查发现 1 人不符合要 医院感染管理办法》 按《医院感染管理办法》要求评价医院感染 求扣 0.5 分缺多重耐药菌医院 管理的落实情况: 重点检查医务人员手卫生、 管理的落实情况: 重点检查医务人员手卫生、 感染的监测和管理发现一例扣 多重耐药菌医院感染的监测和管理。 多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防 0.5 分。无预防医院感染管理的 医院感染管理的应急预案和控制措施。 医院感染管理的应急预案和控制措施。 应急预案和措施 1 项扣 1 分至扣 分扣完为止。 分扣完为止。 核心制度的不落实每例扣 1 分, 处理不及时扣 0.5 分/例,不合 理检查、 用药、 理检查 、 用药 、 治疗等每项扣 甲级病历<90%每低≤ <90%每低 0.5 分。甲级病历<90%每低≤1% 扣 1 分。 发现 1 份丙级病历全扣 分。 未设置康复医学科扣全部分值 ),与其他科室混合设 (10 分), 与其他科室混合设 置扣 6 分。 设置不合理和不规范 扣完即止,下同。 每项扣 2 分。扣完即止,下同。 不符合标准扣 1 分。 专业部门配置每缺一项扣 2 分。 康复科医师执业资格每少 1 人 扣 0.5;治疗师(技师)无康复 0.5;治疗师(技师) 治疗职称资格( 治疗职称资格(证)上岗每一人 扣 1 分; 考核不合格扣 1 分/人。 住院及门诊康复服务不完整每 住院及门诊康复服务不完整每 临床其他专科由非康 项扣 2 分; 复治疗专业人员进行不规范康 复治疗, 复治疗,每专科扣 2 分。医疗质 量管理制度未执行每项扣 0.5 康复医疗各类记录不全, 分。康复医疗各类记录不全,每 项扣 0.2 分。

3

份运行病历, 抽查 3 份运行病历,查核心制度的落实执行 情况。 情况。按《广东省病历书写规范》的评分标 广东省病历书写规范》 准要求检查。 准要求检查。

1.康复医学科的设置与布局合理 康复医学科的设置与布局合理, 1.康复医学科的设置与布局合理,专业设 置、设备配备与其功能、任务相适应,符 设备配备与其功能、任务相适应, 合卫生部《 合卫生部《综合医院康复医学科建设与管 理指南》的要求。 理指南》的要求。 (五) 康复医 学科管 理(10 分) 2.配备有经过专业训练的医师 配备有经过专业训练的医师、 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和 护士,医务人员实行岗位准入管理, 护士,医务人员实行岗位准入管理,强化 理论和技能培训 理论和技能培训,提高专业技术人员的业 务水平。 务水平。

独立设置康复医学科, ① 独立设置康复医学科, 检查门诊与病房布 局是否合理,确保安全无障碍设施。 局是否合理,确保安全无障碍设施。 4 3~5%。 ②床位数为医院总床位数的 3~5%。 ③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗 作业治疗部、言语治疗部( )、支具 部、作业治疗部、言语治疗部(室)、支具 与矫形器室。 与矫形器室。 人员配备合理, 专业化, 人员配备合理, 专业化,有康复科医师 6 人以 人以上。 上,专业治疗师 12 人以上。查医师和治疗师 准入管理,持证上岗。 准入管理,持证上岗。抽查 1~2 名治疗师技 能操作水平。 能操作水平。 开展住院及门诊康复医疗服务, 开展住院及门诊康复医疗服务,并在全院范 围提供规范的康复服务。 围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量 管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、 管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、 转介记录、 转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完 整。

3

3.康复医疗质量管理。 3.康复医疗质量管理。 康复医疗质量管理

3

37

七、医技科室管理与技术水平( 130 分) 医技科室管理与技术水平(
项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 查阅有关资料, 了解贯彻落实各项法规的具 查阅有关资料, 1.贯彻落实《药品管理法》 《医疗机构药 1.贯彻落实《药品管理法》 医疗机构药 贯彻落实 《 事管理暂行规定》 处方管理办法》 《处方管理办法 《抗 事管理暂行规定》 处方管理办法》 抗 《 《 菌药物临床应用指导原则》 麻醉药品临 菌药物临床应用指导原则》 《 床应用指导原则 《麻醉药品临 床应用指导原则》 《精神药品临床应用指 床应用指导原则》 精神药品临床应用指 《 导原则》等有关法律、法规和规范。 导原则》等有关法律、法规和规范。 2 体措施。 药事管理委员会组成、 活动、 记录、 体措施。 药事管理委员会组成、 活动、 记录、 工作制度及考核办法与持续改进等资料和 会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理 会议记录。考查药剂科工作制度、 制度:药品质量管理制度,药品采购制度, 制度:药品质量管理制度,药品采购制度, 药品贮存管理规定等。 现场抽检有关人员对 药品贮存管理规定等。 法规的执行情况和知晓程度。 法规的执行情况和知晓程度。 查阅有关资料,现场考查药学部门布局、 查阅有关资料,现场考查药学部门布局、人 (一) 药 事 管 理 (20 分) 2.药学部门布局、设施和工作流程合理, 2.药学部门布局、设施和工作流程合理, 药学部门布局 管理规范,能为患者提供安全、及时、 管理规范,能为患者提供安全、及时、有 效的药学服务。 设置与药学专业技术人员 效的药学服务。 的资质和配备符合规定, 的资质和配备符合规定,对药学技术人员 进行三基训练、岗位培训和继续教育。 进行三基训练、岗位培训和继续教育。 2 员资质、培训、继续教育、服务情况① 员资质、培训、继续教育、服务情况①根据 本医疗机构功能、 任务、 规模设置药学部门, 本医疗机构功能、 任务、 规模设置药学部门, 药学部门设置完整, 凡与药品有关的技术事 药学部门设置完整, 项均由药学部门统一管理② 项均由药学部门统一管理②由药学专业技 术人员从事药学专业技术工作, 药学部门负 术人员从事药学专业技术工作, 责人由具有主管药师及以上任职资格药学 责人由具有主管药师及以上任职资格药学 专业技术人员担任, ③ 专业技术人员担任, 综合医院药学专业技 术人员数不低于医院卫生技术人员总数的 8%(静脉用药调配中心、 8%(静脉用药调配中心、临床药师另行配 备),药学技术人员结构合理。专科及以上 ),药学技术人员结构合理。 药学技术人员结构合理 50%以上 以上( 学历人员应达 50%以上(其中本科以上学历 20%以上)。④ 以上)。 人员应占药学专业技术人员 20%以上)。④ 三基训练、 岗位培训和继续教育, 考核合格。 三基训练、 岗位培训和继续教育, 考核合格。 ⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用 药交待。 有文明服务规范用语和合理用药宣 药交待。 教设施、为特殊病人服务规范、 教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药 房咨询台( 房咨询台(窗)提供咨询服务。 提供咨询服务。
38

判 定 结 果 无落实法规的具体措施扣 1 分无 药事委员会的组织机构扣 1 分, 每年、 全体会议于少 4 次/每年、出席 人数≤总人数的 3/4,会议记录 人数≤ 3/4,会议记录 不完整扣 0.5 分。 制度不健全扣 抽检有关人员对法规的执 1 分。抽检有关人员对法规的执 行情况和知晓程度不达到要求 扣 0.2 分/人。

扣 分

得 分

扣分 原因` 原因`

考核内容①③ ④⑤1 考核内容①③ ④⑤1 项不达到 要求扣 0.3 分; 不达标扣 1 分 ②

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法
查阅相关资料: 医院制定有《药品处方集》 查阅相关资料:①医院制定有《药品处方集》 和《基本用药供应目录》,《基本用药供应目 基本用药供应目录》,《基本用药供应目 》,《 含中成药, 录》品规数不得超过 1200 个(含中成药,不 包括医院自制制剂),制定有基本药物优先和 包括医院自制制剂),制定有基本药物优先和 ),

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜 3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜 的储备, 并能有控制药品质量可供临床使 的储备, 用。 1

合理使用制度, 基本药物的使用比例符合省卫 合理使用制度, 生厅的规定;。严格实行“一品两规” 生厅的规定;。严格实行“一品两规”,凡超 ;。严格实行 出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和 一品两规” 审批流程, 临时申请购药不得超过本院总药品 审批流程, 3%。 建立药品引入和退出制度, 《药 品种数 3%。②建立药品引入和退出制度, 药 《 品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管 品处方集》 基本用药供应目录》

考核内容一项不达到要求扣 0.2 分

(一) 药 事 管 理 (20 分) 4.正确、 4.正确、 安全规范地贮存药品; 药品调剂 正确 安全规范地贮存药品; 符合相关规定, 保证在安全、 清洁或洁净 符合相关规定, 保证在安全、 的环境中进行。 的环境中进行。 2

年调整一次。 理,每 1~2 年调整一次。 ①医院各药房、药库等布局合理,建设、管理 医院各药房、药库等布局合理,建设、 规范符合要求。 急诊药房提供全天候服务、 规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、 确保急诊用药的供应,病房( 确保急诊用药的供应,病房(区)治疗室、抢 治疗室、 救车药品,管理有制度,管理规范, 救车药品,管理有制度,管理规范,满足临床 治疗需求。 ③ 治疗需求。 住院药房实行单剂量配发药品和 注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮 注射剂按日剂量发药。 药品采购、供应、 存、发放管理规范,药库面积适宜、设施有利 发放管理规范,药库面积适宜、 于药品安全贮存、环境整齐、洁净。 于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外 营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供 应,设置、管理规范(没有设置肿瘤科的,病 设置、管理规范(没有设置肿瘤科的, 区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗 药物; 日的, 药物;TPN 处方少于 5 张/日的,可在病区的 洁净工作台配置胃肠外营养药; ⑥ 洁净工作台配置胃肠外营养药; 有药品召回 制度。 制度。

考核内容一项不达到要求扣 0.1 分⑤不符扣 0.2 分。

39

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法
①随机抽查住院病历 5 份、 门急诊处方 30 张: 按药品通用名开具处方, 开具处方符合有关规 按药品通用名开具处方, 定与规范,书写无缺项。 100%) 定与规范,书写无缺项。符合率应达 100%) 张处方:开具处方的医师、 ②查阅 30 张处方:开具处方的医师、调剂处 方的药学技术人员具备相应的资质, 医师和药 方的药学技术人员具备相应的资质,

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

5.按 处方管理办法》开具处方, 5.按《处方管理办法》开具处方,建立动 态用药监测制度, 开展处方点评, 药师依 态用药监测制度, 开展处方点评, 法审核处方,指导患者安全用药。 法审核处方,指导患者安全用药。 2

师签名或签章式样与留样一致。 ③ 师签名或签章式样与留样一致。 制定并落实 处方点评和超常预警制度; 有不合理用药的干 处方点评和超常预警制度; 预措施; 处方调剂流程合理, 预措施;④处方调剂流程合理,药袋或标签书 写内容规范, 写内容规范,对患者进行发药交代与用药指 导,发出药品应标有用法用量和特殊注意事 项;⑤医师开具电子处方,有无同时打印纸质 医师开具电子处方, 处方并签名或者加盖签章。 处方并签名或者加盖签章。

①②不达到要求扣 ①②不达到要求扣 0.05 分/张; ③④不达要求扣 ③④不达要求扣 0.1 分; 不达 ⑤ 要求扣 0.5 分。

(一) 药 事 管 理 (20 分) 6.按 抗菌药物临床应用指导原则》 《 等治 6.按 抗菌药物临床应用指导原则》 疗指南,合理使用药物。 疗指南,合理使用药物。 3

①抽查一类切口手术病历 10 份,检查抗菌 药物应用是否合理; ② 药物应用是否合理; 结合本院情况制定抗 菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药 物分级管理制度并予以落实。 ③ 物分级管理制度并予以落实。 建立抗菌药 物管理小组,明确职责 物管理小组,明确职责,开展抗菌药物临床 应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调 查评价, 对抗菌药物过度使用进行有效干预 查评价, 和改进。 和改进。 查阅有关资料① 查阅有关资料①建立临床安全用药制度和 药品不良反应和药害事件、 用药错误监测报 药品不良反应和药害事件、 7.健全临床用药的管理和安全性评价制 7.健全临床用药的管理和安全性评价制 按规定开展药物不良反应与不良事件 度, 监测,建立有效的药害事件处理程序。 监测,建立有效的药害事件处理程序。 2 告管理制度; ② 告管理制度; 临床安全用药制度和药品不 良反应和药害事件监测报告管理制度执行 情况良好; ③ 情况良好; 对严重不良反应和因使用药品 对患者造成严重损害事件, 进行调查、 析, 分 对患者造成严重损害事件, 进行调查、 加强上市后药品的警戒管理, 建立有效的药 加强上市后药品的警戒管理, 害事件处理程序。 害事件处理程序。
40

①不符要求扣 0.1 分/份; 其他 1 项不达到要求扣 0.2 分。

一项不达标扣 0.2 分。

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因` 原因`

8.建立临床药师制,配备专职临床药师, 8.建立临床药师制,配备专职临床药师, 建立临床药师制 按临床药师职责、 任务和有关规定参与临 按临床药师职责、 床药物治疗。 床药物治疗。 2

(一) 药 事 管 理 (20 分) 9.医疗用毒性药品、 精神药品、 9.医疗用毒性药品、 医疗用毒性药品 麻醉药品、 麻醉药品、 精神药品、 放射药品管理规范。 放射药品管理规范。 2

检查开展临床药师制的记录、制度、 检查开展临床药师制的记录、制度、工作职 有临床药师工作与管理制度, 责①有临床药师工作与管理制度,把实施临 床药师制列入医疗质量管理体系② 床药师制列入医疗质量管理体系②开展抗菌 药物临床应用监测, 药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药 监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈,并 监测。 及时把细菌耐药情况向临床反馈, 考核内容①②③④ ①②③④1 考核内容①②③④1 项不达到要 向临床及医院管理部门提出药学干预措施。 向临床及医院管理部门提出药学干预措施。 求扣 1 分。 为患者提供合理用药的咨询服务, ③为患者提供合理用药的咨询服务,积极推 广个体化给药方案④ 广个体化给药方案 ④ 配备临床药师 2 名以 参加临床日常查房、会诊, 上,参加临床日常查房、会诊,协助医师制 定药疗方案,对特殊病人进行药学监护, 定药疗方案,对特殊病人进行药学监护,书 写药历、单病种及典型病例分析报告。 写药历、单病种及典型病例分析报告。 ①无特殊药品和效期药品管理 检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、 ①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放 包括验收、 制度扣 2 分(包括验收、储存及 射药品等特殊药品使用与安全保管的有关 管理情况等) 管理情况等) 制度, 抽查特殊药品处方 麻醉、 制度,②抽查特殊药品处方 30 张(麻醉、精 神药品)处方, 神药品)处方,查内容和处方的格式是否符 ②考核药剂人员特殊药品管理 的常识; 合相关规定, 合相关规定, 检查医师和药师资质与签名是 的常识;一人不合格扣 0.5 分。 否符合规定; 否符合规定; 考核药剂人员特殊药品管理 ③ 的常识; 的常识 ; ④ 检查医院麻精药品培训考核情 况。 有无特殊药品临床应用规范化管理的 ⑤ 程序与制度,检查麻醉.精神、 程序与制度,检查麻醉.精神、医疗用毒性 药品和放射药品是否按规定进行管理与贮 存。 药房和药库特 ③随机抽查病区、 随机抽查病区、 殊药品的实际管理情况; 不符合 殊药品的实际管理情况; 要求扣 0.5 分。 抽查特殊药品 ④ 处方(麻醉、精神药品)处方, 处方(麻醉、精神药品)处方, 不符合规定扣 0.1 分/张,扣完为 止。

10.药品供应满足临床需要, 10.药品供应满足临床需要,有效控制药 药品供应满足临床需要 品质量。 品质量。

2

② ①有实施药事应急管理制度和预案。 有药 有实施药事应急管理制度和预案。 品质量监控体系,完善药品质量保证制度, 品质量监控体系,完善药品质量保证制度, 有完整的药品质量监控工作记录与检验记 ①②④一项不符扣 ①②④一项不符扣 0.3 分; 不 ③ 不使用无批号、过期、变质、 录。③不使用无批号、过期、变质、失效药 符扣 2 分。 不生产、销售、使用未经批准的制剂。 品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。 4.完善的药品管理信息系统 与 完善的药品管理信息系统, 4.完善的药品管理信息系统, 信息系统联 网运行。 网运行。

41

项 目 内 容

评 审 标 准 1.贯彻落实 《 1.贯彻落实 中华人民共和国职业病防治 《放射性同位素与射线装置安全和防 法》 放射性同位素与射线装置安全和防 《 护条例》、 放射诊疗管理规定》 《放射诊疗管理规定 护条例》、 放射诊疗管理规定》等相关 《 法律、法规和规章,依法取得《 法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗 许可证》、《大型医用设备配置许可证》 许可证》、《大型医用设备配置许可证》 》、《大型医用设备配置许可证 等。

分 值

检 查 方 法

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

《 检查执行 放射性同位素与射线装置安全和 2 防护条例》、《放射诊疗管理规定》 防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关 》、《放射诊疗管理规定 大型医用设备配置许可证。 大型医用设备配置许可证。 检查专业设置、人员配备、 检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否 缺相关资料及规章制度 、 许可 法律、 法规和规章情况,查放射诊疗许可证、 证。1 项不达到要求扣 1 分。 法律、 法规和规章情况, 放射诊疗许可证、

2.专业设置、 设施符 2.专业设置、 专业设置 人员配备及其设备、 人员配备及其设备、 (二) 医 学 影 像 管 理 (20 分) 3.执行技术操作规范, 开 3.执行技术操作规范, 执行技术操作规范 实行质量控制, 实行质量控制, 展临床随访, 定期进行质量评价。 各类医 展临床随访, 定期进行质量评价。 《 学影像资料的质量指标按 广东省三级医 院医技科室技术标准》要求。 院医技科室技术标准》要求。 2 合医院功能任务要求, 满足临床需要, 能 合医院功能任务要求, 满足临床需要, 提供 24 小时急诊检查服务。 小时急诊检查服务。 3

持证上岗,设备设施和提供服务情况。 持证上岗,设备设施和提供服务情况。检查 CT、MRI、 从事 CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合 格证。抽查近 6 个月来放射、CT、介入和超 格证。 个月来放射、CT、 小时急诊医、技人员值班表。 声等专业 24 小时急诊医、技人员值班表。 检查有关资料及记录,有无质量管理组织、 检查有关资料及记录,有无质量管理组织、 制度、工作计划、总结及改进措施。 制度、工作计划、总结及改进措施。 执行 技术操作规范,质量控制标准, 技术操作规范,质量控制标准,定期进行质 量评价。 检查技术操作规范, 量评价。 检查技术操作规范,质量控制标 准,质量评价与持续改进记录。开展临床随 质量评价与持续改进记录。 访制度的落实情况。 访制度的落实情况。 检查相关的记录和对质量失控的处理与改 进措施, 集体阅片的制度及主任或专业组副 进措施, 高以上职称医师到临床科室阅片和参加临

缺岗位职责和执业许可证, 上岗 缺岗位职责和执业许可证, 合格证扣 0.2 分/人。 个专业不 1 能提供扣 0.4 分。

缺质量管理组织、制度、 缺质量管理组织、制度、工作计 总结及改进措施。 划 、 总结及改进措施。 执行技 术操作规范,质量控制标准, 术操作规范,质量控制标准,质 量评价缺 1 项扣 0.5 分。

4.保证医学影像资料质量, 4.保证医学影像资料质量, 报告及时、 准 保证医学影像资料质量 报告及时、 确、规范,严格审核制度。 规范,严格审核制度。

5

床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书 床讨论的记录。查记录及资料。 写是否规范、及时、准确(报告时限: 写是否规范、及时、准确(报告时限:急诊 报告≤ 分钟,一般病人报告≤ 小时。) 报告≤30 分钟,一般病人报告≤24 小时。) 检查审核制度。 份放射、CT、 检查审核制度。抽查 10 份放射、CT、介入 和超声等专业平诊、急诊报告。 和超声等专业平诊、 急诊报告。
42

检查时间和发报告的时间, 不符 检查时间和发报告的时间, 合要求, 合要求 ,书写不规范等 1 项扣 0.5 分。

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法 检查医院的“医学影像部门” 检查医院的“医学影像部门”的职业病危害 控制效果放射防护评价报告。 落实放射诊疗 控制效果放射防护评价报告。 和放射安全管理(放射废物处理) 和放射安全管理(放射废物处理)制度与程

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

无辐射安全许可证扣 3 分; 无应 急预案扣 0.5 分;1 台设备没有 检测报告扣 0.5 分; 发现 1 台设 备无专人保养扣 0.5 分, 无保养 分在用设备, 和检修记录扣 0.5 分在用设备, 发现 1 台设备不达标扣 0.5 分; 操作人员无体检记录 1 人/次扣 0.5 分。

5.医学影像专业(放射、核医学) 5.医学影像专业(放射、核医学)的环境 医学影像专业 保护、 操作人员与患者个人防护达到标准 保护、 要求。 包括放射废物处理在内的放射安全 要求。 管理程序及完整记录。 管理程序及完整记录。 (二) 医 学 影 像 管 理 (20 分) 6.开展放射治疗要配备专业医师, 6.开展放射治疗要配备专业医师, 开展放射治疗要配备专业医师 医院开 展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关 标准的直线加速器(或钴-60 治疗机)、 标准的直线加速器( 或钴- 治疗机)、 模拟定位机、 治疗计划系统。 放射治疗实 模拟定位机、 治疗计划系统。 施及评价有规范和流程。 施及评价有规范和流程。 3 3

序的情况。发生放射事件的应急预案。 序的情况。发生放射事件的应急预案。环境 防护达标情况,查辐射安全许可证; 防护达标情况,查辐射安全许可证;查阅质 控部门、 技术监督局等部门对环境与设备监 控部门、 测报告,放射防护培训记录、 测报告,放射防护培训记录、定期健康检查 及上岗合格证放射、CT、 及上岗合格证放射、CT、DSA 等设备专人定 期进行保养和维护和检测记录 期进行保养和维护和检测记 录 , 有完整的 开、关机记录,故障记录和检修记录。 关机记录,故障记录和检修记录。

现场查看及检查有关资料。 现场查看及检查有关资料。

一项不达到要求扣 2 分。

7.患者、 7.患者、 患者 医师与护理人员对医学影像部门 服务满意度≥90%。 服务满意度≥90%。

2

发问卷调查患者、 医师与护理人员对医学影 发问卷调查患者、 像部门服务满意度。 像部门服务满意度。

不达到要求扣 2 分。

43

项 目 内 容

评 审 标 准 1.贯彻落实 《 1.贯彻落实 医疗机构临床实验室管理办 法》等有关规定。 等有关规定。 临床检验实验室集中设 统一管理,资源共享。 置,统一管理,资源共享。实验室管理统 一标准,统一质控,保证质量。 一标准,统一质控,保证质量。床旁检验 质量纳入临床实验室统一管理。 质量纳入临床实验室统一管理。

分 值

检 查 方 法 查院内是否有两个以上实验室开展同一检 验项目; 验项目;非临床实验室收检验费并出具报 告; 对床旁检验与临床实验室相同项目的常 规检验方法是否定期进行比对。 规检验方法是否定期进行比对。 实验室布局流程符合生物安全要求(查人 实验室布局流程符合生物安全要求( 物流,清洁区、污染区分开等) 流、物流,清洁区、污染区分开等)。制定 并落实病原微生物实验室生物安全管理、 并落实病原微生物实验室生物安全管理、 实 验室标本处理、消毒等各项制度及规程。 验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对 工作人员进行安全防护知识培训(培训内 工作人员进行安全防护知识培训( 员进行安全防护知识培训 参加人员签字、考核等记录)。 )。有防止 容、参加人员签字、考核等记录)。有防止 意外事故的应急预案。 意外事故的应急预案。 微生物室配置符合要 求的生物安全柜。 求的生物安全柜。 配备必要的安全设备和个 人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物,毒 人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物, 性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急 通道导向标志。 通道导向标志。 查临床检验项目了解是否满足临床需要, 抽 查临床检验项目了解是否满足临床需要, 查夜间、日间的急诊检验, 查夜间、日间的急诊检验,能否迅速提供临 床检查结果、 系统。 床检查结果、查 LIS 系统。 检测系统(仪器设备、试剂、校准品) 检测系统(仪器设备、试剂、校准品)经有 效性评价。是否有校准程序及记录。 效性评价。是否有校准程序及记录。强制性 年检的仪器设备有无年检。 年检的仪器设备有无年检。 对检验结果有影 响的辅助设备能否定期校准。 响的辅助设备能否定期校准。 试剂是否符合 国家有关规定, 国家有关规定, 不使用未经批准的设备与试 剂。 查操作规程,到相关科室现场检查。 查操作规程,到相关科室现场检查。查标本 文件及接受记录。 接受 SOP 文件及接受记录。 查不合格标本接 文件及记录(包括申请单、标本量、 收 SOP 文件及记录(包括申请单、标本量、 时间) 查门诊标本采集宣传资料、 时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室 及执行情况, 及执行情况,向检验及护理人员了解分析前 注意事项; 注意事项; 查检验科和各相关科室部门的沟 配合。 通、配合。
44

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

2

1 项不符合要求扣 1 分。

(三) 临 床 检 验 管 理 (20 分)

2.贯彻落实 《 2.贯彻落实 病原微生物实验室生物安全 管理条例》 管理条例》 临床检验实验室布局与流程 , 安全、 合理, 安全、 合理, 符合医院感染控制和生物安 全要求。 全要求。

2

1 项不符合要求扣 0.5 分。

3.临床检验项目满足临床需要, 3.临床检验项目满足临床需要, 临床检验项目满足临床需要 并能提供 小时急诊检验服务。 24 小时急诊检验服务。 临床实验室有 LIS 系统。 系统或有明确规划建立 LIS 系统。

3

不能提供 24 小时检验服务扣 0.5 分; 没有 LIS 扣 0.25 分; 没 有规划扣 0.5 分。

4.检测系统的完整性和有效性, 4.检测系统的完整性和有效性, 检测系统的完整性和有效性 检测试剂 符合国家有关规定。 符合国家有关规定。

1

1 项不符合要求扣 1 分。

5.分析前质量保证措施: 标 5.分析前质量保证措施: 分析前质量保证措施 有患者准备、 有患者准备、 本采集、 标本储存、 本采集、 标本储存、 标本运送的标准操作 规程。 标本接收有标准操作规程。 规程。 标本接收有标准操作规程。 有不合 格标本的处理程序。 格标本的处理程序。 疗机构有分析前保 医 证措施及实施情况。 证措施及实施情况。

3

1 项不符合要求扣 1 分。

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法 查包括生化、临检、免疫、微生物、 查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

6.室内质量控制:开展室内质控的情况, 6.室内质量控制:开展室内质控的情况, 室内质量控制 室内质控有程序并切实可行, 失控判断有 室内质控有程序并切实可行, 规则。对失控原因分析及时,处理恰当。 规则。对失控原因分析及时,处理恰当。 质控数据保存管理良好, 室内质控有定期 质控数据保存管理良好, 检查分析。 检查分析。 4

文件及质控记录。 物学等室内质控 SOP 文件及质控记录。 各项 定量测定是否均开展室内质控。 未开展质控 定量测定是否均开展室内质控。 项目是否有比对及记录。 现场检查室内质控 项目是否有比对及记录。 记录( 或多规则、尿液± 记录(定量测定用 L-J 或多规则、尿液±1 个量级等) 查失控分析、处理记录。 个量级等)。查失控分析、处理记录。查科 室负责人检查记录。查质控数据、图表、 室负责人检查记录。查质控数据、图表、原 始记录分析、处理记录及保存年限( 始记录分析、处理记录及保存年限(3 年)。 1 项不达到要求扣 1 分。

(三) 临 床 检 验 管 理 (20 分) 8.检验报告及时、准确、规范, 8.检验报告及时、准确、规范,严格审核 检验报告及时 制度。实施“危急值报告”制度。 制度。实施“危急值报告”制度。 2 份检验报告单, 检查报告的准确性. 抽查 10 份检验报告单, 检查报告的准确性. 及时性及审核记录。实施“危急值报告” 及时性及审核记录。实施“危急值报告”制 度的执行情况, 并查急诊、 重症医学科 ICU) (ICU) 度的执行情况, 并查急诊、 “危急值” 记录情况。 等危重病区护士工作站 危急值” 记录情况。 发现无危急值报告制度在(医疗 发现无危急值报告制度在 ( 处扣分。 服务安全 4)处扣分。1 项不符 合要求扣 0.5 分。 7.室间质评: 7.室间质评: 室间质评 按规定参加卫生部和省临床 检验中心组织的室间质评。 室间质评不合 检验中心组织的室间质评。 格项目要有分析、处理程序、改进措施。 格项目要有分析、处理程序、改进措施。 室间质评合格率及证明文件。 室间质评合格率及证明文件。 2 查阅相关记录。 查阅相关记录。 1 项不达到要求扣 1 分。

9.患者、 9.患者、 患者 医师与护理人员对检验部门服务 满意度均为≥90%。 满意度均为≥90%。

1

发问卷调查。 发问卷调查。

1 项不达到要求扣 1 分。

45

项 目 内 容

评 审 标 准

分 值

检 查 方 法 《 (试行) 》 按卫生部 病理科建设与管理指南 试行) 、

判 定 结 果

扣 分

得 分

扣分 原因

1.病理部门布局、设施、设备、 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程 病理部门布局 和人员结构合理, 管理规范, 满足临床工 和人员结构合理, 管理规范, 作需要。 作需要。 1

《医院感染管理办法》 医疗废物管理条例》 医院感染管理办法》 医疗废物管理条例》 《 感染管理办法 《医疗废物管理条例 要求检查科室布局、流程, 要求检查科室布局、流程,人员结构是否合 符合要求。 理,是否 符合要求。有开展病理诊断服务 项目的目录。 对不具备而临床有需求的部分 项目的目录。 项目,有外送定点医院服务。 项目,有外送定点医院服务。 查阅有关资料,检查病理质量管理制度、 查阅有关资料,检查病理质量管理制度、病 2 理组织诊断和快速诊断的规范、 标本保存管 理组织诊断和快速诊断的规范、 理的规范、标本核对制度及执行情况。 理的规范、标本核对制度及执行情况。 1 份病理申请单并询问病理医生 单并询问病理医生, 抽查 10 份病理申请单并询问病理医生,检 查申请单相关的记录及资料。 查申请单相关的记录及资料。 份病理报告单, 抽查 10 份病理报告单,检查报告单相关记 2 录及书写是否规范。报告是否及时、准确、 1 项不达到要求每例扣 0.5 分。 录及书写是否规范。 报告是否及时、准确、 规范。有无执行审核制度。 规范。有无执行审核制度。 1 项不达到要求每例扣 0.5 分。 1 项不达到要求扣 1 分。 1 项不达到要求扣 1 分。

2.建立并执行病理质量管理制度, 2.建立并执行病理质量管理制度, 建立并执行病理质量管理制度 定期开 展质量评价并改进工作, 严格执行标本核 展质量评价并改进工作, 对制度。 对制度。 (四) 病 理 质 量 管 理 (10 分) 4.病理报告及时、准确、规范, 4.病理报告及时、准确、规范,具有严格 病理报告及时 审核制度。 病理组织诊断报告≤5 个工作 审核制度。 病理组织诊断报告≤ 日。 术中冰冻快速病理自接收标本到出具 报告时间≤ 分钟。 报告时间≤30 分钟。 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断 符合率。 冰冻快速切片与石蜡切片的诊断 符合率。 95%。 符合率不少于 95%。 切片永久保存、 病理 HE 切片永久保存、蜡块保存期限为 15 年,阳性涂片保存 1 年,阴性涂片保 存 2 周, 大体组织标本保存期限为发出报 告后 2 周。 6.标本的处理、 6.标本的处理、 标本的处理 环境保护及人员防护符合 规定。 规定。 7.患者、 7.患者、 患者 医师与护理人员对病理部门服务 满意度≥90%。 满意度≥90%。 1 1 3.病理申请单填写规范,整洁。 3.病理申请单填写规范,整洁。 病理申请单填写规范

检查诊断符合率是否达标。 检查诊断符合率是否达标。 查阅相关资料, 了解病理科是否具备相应的 查阅相关资料, 保存条件。保存期限是否达标。 保存条件。保存期限是否达标。 1 项不达到要求扣 0.5 分。

检查环境保护及人员防护是否符合规定。 检查环境保护及人员防

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